ת"א 213086–02
דרה נ' עילית בע"מ – חברה לבטוח ואח'
בית משפט: השלום תל-אביב – יפו
פסק הדין ניתן ביום: 15/10/2009
על ידי כב' השופטת: יעל הניג
עניינו של פסק הדין: האם על חברת הביטוח או גם על קופת החולים לפצות מבוטחת שחלתה בחו"ל וטופלה בשל מחלה אשר בגינה אושפזה במהלך ששת החודשים שקדמו לנסיעה (אירוע שאינו מבוטח לפי הפוליסה) וזאת כאשר נמסרה לה פוליסה המודפסת בצפיפות ללא הבלטת חריגים.
בית המשפט, קיבל את התביעה בעבור פיצוי עלויות האשפוז בחו"ל לאחר שבחן את הנושאים הבאים:
מעדויות עלה כי המבטחת לא הנחתה את פקידות קופת החולים המוכרות פוליסות לשאול את המבוטחים הפוטנציאלים שאלות אודות מצבם הרפואי הבריאותי.
בית המשפט החליט כי המבוטחת לא הפרה את חובת הגילוי כלפי המבוטחת הואיל ולא שאלה אותה שאלות ספציפיות לגבי מצבה הבריאותי.
כמו כן נקבע, כי במקרה הנדון לא חלה חובת הגילי היזום לי סעיף 6 (ג) לחוק חוזה הביטוח וכי המבוטחת לא הסתירה מהמבטחת עניין שהיא ידעה לגביו, כי הוא עניין מהותי בכוונת מרמה.
עוד נקבע, כי במקרה הנדון קופת החולים פעלה כסוכן ביטוח:
"מצטרפת אני בעניין זה לדעת כב- השופט גינת בע"א [מח - חיפה] 3778/06 26 איפרגן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ וקופת חולים כללית [פורסם בנבו] : סעיף 32 לחוק חוזה הביטוח קובע כי כל העוסק בתיווך ביטוחים נחשב לסוכן ביטוח לצורך סימן ו- לחוק אף אם אינו מחזיק ברישיון סוכן."
לחברת הביטוח לא ניתן להסתמך על הסייג לכיסוי הביטוחי הואיל ולא הובלט כנדרש לפי הוראות סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח.
התביעה לפיצוי לפי סעיף קיצור נסיעה נדחתה הואיל ומדובר במחלה שתחילתה בארץ ולא מחלה בה לקתה לראשונה בחו"ל כנדרש לפי תנאי הכיסוי וכך גם נדחתה התביעה לפי סעיף מלווה הואיל והמבוטחת לא עמדה גם כאן בתנאים הנדרשים לכיסוי זה לפי הפוליסה (בכפוף לייעוץ רפואי).
פסק הדין המלא באתר הרשות השופטת.
