אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל

















זכות ההשבה של קופת חולים

ת.א. 42631/05 (שלום ת"א) מכבי שירותי בריאות נ' אליהו חברה לביטוח

בית המשפט: פסק הדין ניתן  ביום 2.7.06 ע"י בית המשפט השלום תל אביב יפו.

עניינו של פסק הדין: במשפט זה, נדונה שאלת זכותה של קופת החולים לקבל השבה ממבטח, בגין הוצאות רפואיות אגב טיפול בנפגע, כאשר המבטח טוען שתאונת הדרכים היא גם תאונת עבודה, אך המל"ל לא הכיר בכך.

תמציתו של פסק הדין:

בפסק דין שהשתרע על 24 עמודים, קבע בית המשפט, כדלקמן:

  1. אמנם זכותה של קופת החולים היא זכות תחלוף, אך אין זו זכות סוברוגטיבית טהורה (כמו זו הנתונה למל"ל) אלא יש לה מאפיינים של זכות שיבוב עצמאית.
  2. בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה, חבות השיפוי כלפי קופת החולים מוטלת על המוסד לביטוח לאומי שזכאי לתבוע מהמבטח השבת סכומים ששילם לקופת החולים עפ"י סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי (בכפוף להסדרים בין חברות הביטוח לבין המל"ל).
  3. משתמע מפסק הדין, שמרוץ ההתיישנות מתחיל מהמועד שבו פנה הניזוק לקבל טיפול רפואי בגינו נדרש השיבוב ע"י קופת החולים.
  4. מקום שבו הוצגו בפני קופת החולים עובדות המצביעות על כך, שתאונת הדרכים היא גם תאונת עבודה, מוטלת על קופת החולים החובה, לדרוש מהנפגע להגיש תביעה נגד המל"ל ואף לנסות ולגבות את הוצאות הריפוי תחילה מהמל"ל. אולם, אם המל"ל מתכחש לחבותו, זכאית קופת החולים להיפרע ממבטח. אין להטיל על קופת החולים את העול הכרוך בהתדיינות מול המוסד לביטוח לאומי.   
  5. הסכם הפשרה בין המבטח לנפגע, איננו יכול לשלול זכויות עתידיות של קופת החולים, בגין מתן טיפול רפואי לנפגע. 
  6. אם השירותים הרפואיים ניתנו ע"י בית חולים שבבעלות קופת החולים, הרי שזכותה של קופת החולים להשבה, נשענת על סעיף 28 לפקודת ביטוח רכב מנועי, אשר יוצר חבות מוחלטת ללא קשר לקופת החולים או להפרת תנאי הפוליסה. אם השירותים הרפואיים ניתנו ע"י בית חולים שאיננו בבעלות קופת החולים, חל הדין הכללי, היינו סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, החוק הטבת נזקי גוף וכיוצא בזה.
  7. סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי איננו גורע מסעיף 4 בחוק תיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף).

הערות על פסק הדין:

  1. מפסק הדין עולה, כי במקרה בו המל"ל הכיר בתאונת הדרכים כתאונת עבודה, המצב המשפטי שונה והחבות כלפי קופת החולים לשלם בגין ההוצאות הרפואיות היא על המל"ל ולא על המבטח.
  2. פסק הדין איננו מדגיש את העובדה, שאם תאונת הדרכים היא גם תאונת עבודה, הרי שלא חל חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לפי סעיף 3(א) לחוק האמור, תחולתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי נדחית, מקום שנתונה לתושב זכות לקבל טיפול רפואי לפי חוק אחר. זו צריכה להיות נקודת המוצא, כל אימת שתאונת הדרכים היא גם תאונת עבודה.
  3. אם תאונת הדרכים היא גם תאונת עבודה, הרי שחובת הריפוי חלה על המל"ל, כאשר קופת החולים נותנת את השירות הרפואי מכח ההסכמים הסטטוטוריים עם המל"ל ולפיכך, היא פועלת "כמבטח" ואיננה זכאית להישען על חוק הטבת נזקי גוף (להבדיל ממתן שירותים של קופת חולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי).
  4. אימרת האגב שהמל"ל זכאי לשיבוב על יסוד סעיף 328 לחוק המוסד לביטוח לאומי גם לגבי גמלה בעין, איננה כה מובנת מאליה כפי שסבר בית המשפט ואין עדיין הלכה בעניין זה (קיימים טעמים שלא כאן המקום להידרש אליהם, מדוע סעיף זה איננו חל על גמלה בעין).
  5. בית המשפט מתעלם מכך, ש"בית חולים" הוא גם "נותן השירותים", המוזכר בסעיף 22 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולכן זכאי לתבוע השבה מהמבטח לפי סעיף זה. לפיכך, הועם "זוהרו" של סעיף 28 לפקודת ביטוח רכב מנועי וספק אם יש לו עוד נפקות במצבים הרגילים והשכיחים.

 

 

 

חזרה לראש הדף