חובת ההנמקה בטענה לבטלות הפוליסה

רע"א  3735/14 מנורה חברה לביטוח בע"מ נגד קסליו אירועים בע"מ

בית המשפט: העליון

ההחלטה ניתנה ביום: 22/7/2014

על ידי כב' השופטת: א' חיות

עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את בקשת רשות הערעור של חברת הביטוח על פסיקת המחוזי שקיבל את בקשתו של המבוטח למחיקת סעיפים מכתב ההגנה שהגישה חברת הביטוח?

בית המשפט העליון קיבל את הערעור

מתוך פסק הדין:

"לאחר שעיינתי בבקשה ובתגובה לה ובצרופותיהן החלטתי לדון בבקשה כאילו ניתנה רשות ערעור והוגש ערעור על פי הרשות שניתנה. כמו כן החלטתי לקבל את הערעור.

במוקד בקשת רשות הערעור שהגישה המבקשת ניצבות שתי הנחיות של המפקח על הביטוח. ההנחיה מיום 9.12.1998 (להלן: ההנחיה הראשונה) הוצאה על ידי עו"ד רחל רטוביץ, סגן בכיר לממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, והיא ממוענת לממונים על פניות הציבור בחברות הביטוח. בהנחיה זו ציינה עו"ד רטוביץ כי נוכח קבלת תלונה של אדם שהגיש תביעה לחברת ביטוח אך למרות מגעים שנוהלו עמו לא קיבל לידיו את עמדתה של המבטחת באשר לתביעתו, מועברת לידיעת הנמענים עמדתו העקרונית של אגף שוק ההון הביטוח והחיסכון במשרד האוצר כדלקמן:

"1. ...

2. ...

3.    מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: 'התובע') זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו [...]

4.    כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

5.    על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב [...]".

ההנחיה מיום 29.5.2002 (להלן: ההנחיה השנייה) הוצאה על ידי עו"ד ליאורה הירשהורן מהיחידה לפניות הציבור באגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר ואף היא ממוענת לממונים על פניות הציבור בחברות הביטוח. בהנחיה השנייה, הביאה עו"ד ליאורה הירשהורן לידיעת הנמענים את פרטי תלונתה של מבוטחת שהגישה שתי תביעות לקבלת תגמולי ביטוח בהפרש של שנה, ושתיהן נדחו על ידי המבטחת אולם מטעמים שונים. עו"ד הירשהורן חזרה על הוראות ההנחיה הראשונה, וציינה כי: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה." (סעיף 4 להנחיה השנייה).

עולה, אפוא, כי הנחיות אלו קבעו שני כללים עיקריים הנוגעים להתנהלות המבטחת במתן מענה לתביעת המבוטח. ראשית, על תשובת המבטחת להינתן בכתב; שנית, אם המבטחת מבקשת לדחות את התביעה עליה לפרט את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה אלא אם כן מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר מועד הדחייה או שהמבטחת לא הייתה יכולה לדעת עליהן במועד זה.

הנחיות אלו של המפקח על הביטוח הובאו לפתחו של בית משפט זה ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין, פיסקה ד' (4.5.2006) (להלן: עניין הפניקס), שם נדון עניינו של מבוטח בחברת הפניקס בפוליסה לביטוח חיים שכללה ביטוח בגין אבדן כושר עבודה. בעקבות האירוע הביטוחי פנה המבוטח לפניקס בדרישה לקבל את תגמולי הביטוח ונדחה בנימוק כי הוא לא גילה פרטים בדבר מצבו הרפואי בעת החתימה על הפוליסה. לאחר דחיית תביעתו הגיש המבוטח תביעה לבית המשפט ובכתב הגנתה העלתה הפניקס טענות שלא נכללו במכתב הדחייה. בית המשפט הורה על מחיקת טענות אלו לבקשת המבוטח בהסתמך על האמור בהנחיות המפקח על הביטוח. בית משפט זה (כב' השופט א' רובינשטיין) דחה את בקשת רשות הערעור של הפניקס על החלטת המחיקה, ונדרש בהרחבה להנחיות המפקח על הביטוח ולתוקפן המחייב בציינו כי "ההנחיות צודקות; אין הן מונעות מחברות הביטוח לטעון כל טענה ובלבד שיפרטוה כדבעי במועד בפני המבוטח" (עניין הפניקס, פיסקה ד(6) להחלטה). עוד נקבע חריג לאמור בהנחיות, והוא שתיתכנה נסיבות חריגות שיצדיקו העלאת טענות נוספות, כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, למשל טענת מרמה מצד המבוטח (השוו: ע"א 7276/07 כונס הנכסים הרשמי בתפקידו כמפרק בנק צפון אמריקה בע"מ נ' אשורנס גנרל דה פרנס, פיסקה 19 לפסק דינו של השופט ח' מלצר (28.8.2012)). לאחרונה שוב נדונו על ידי בית משפט זה הנחיותיו של המפקח על הביטוח ברע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נגד אייש (8.7.2014) (להלן: עניין אליהו), שנסב על עניינו של מבוטח שבקשתו לתגמולי ביטוח בעקבות תאונה נדחתה על ידי המבטחת בטענה כי אין לתאונה האמורה כיסוי ביטוחי. במסגרת הליך משפטי שהתנהל בעניין, התקבלה בקשתו של המבוטח למחיקת טיעונים מכתב ההגנה של המבטחת שלא הופיעו במכתב הדחייה. בית משפט זה (כב' השופט צ' זילברטל) דחה בקשת רשות ערעור על החלטה זו וחזר על הקביעות בעניין הפניקס בעומדו על תכלית הנחיות המפקח על הביטוח ובלשונו:

"ההנחיה מבטאת מגמה ברורה ומבורכת של הגנה על ציבור המבוטחים מפני מצב של פערי מידע באשר לעמדתה האמיתית והמפורטת של חברת הביטוח, כדי לאפשר בחינת אופן ההתמודדות עימה. הנחיית המפקח אף תורמת, ולו בעקיפין, למניעת הגשת הליכי סרק לבית המשפט, שכן תובע פוטנציאלי היודע מראש מה הן טענות המבטחת יכול לשקול בצורה מושכלת האם יש מקום להגשת תובענה על-ידו, על כל ההוצאות והסיכונים הכרוכים בהגשת תובענה שסיכוייה אינם טובים."

בענייננו, סבר בית המשפט המחוזי בהסתמכו כאמור על ענין הפניקס, כי יש למחוק את טענות ההגנה החלופיות שהעלתה המבקשת משום שבהתאם להנחיות היה עליה להעלותן במכתב הדחייה ששלחה למשיבה.

דעתי שונה.

בלא שאדרש לשאלה הנכבדה בדבר מעמדן ותוקפן של ההנחיות הנ"ל בהקשר זה (ראו והשוו לעניין מעמדן של הנחיות המפקח על הבנקים: ע"א 250/89 בנק עצמאות למשכנתאות ולפיתוח בע"מ נ' שפוך, פ"ד מז(1) 593, 610; ע"א 1121/08 פרוסט נ' בנק המזרחי המאוחד בע"מ, פיסקה י"ח לפסק דינו של השופט א' רובינשטיין (6.9.2010); רות פלאטו-שנער דיני בנקאות חובת האמון הבנקאית 502 (2010)), במקרה שלפנינו – להבדיל מן המקרים אשר נדונו בעניין הפניקס ובעניין אליהו – מעלה המבקשת טענת סף ולפיה הפוליסה שעליה מבקשת המשיבה לסמוך את תביעתה בוטלה ועברה מן העולם כחודשיים טרם קרות האירוע הביטוחי, בשל אי-תשלום הפרמיה על ידי המשיבה. על נימוק זה אף ביססה המבקשת את מכתב הדחייה. דומני כי כאשר מבטחת מעלה, בתום-לב, טענת סף מסוג זה אין לדרוש ממנה כבר בשלב משלוח מכתב הדחייה להעמיק חקר בטענות חלופיות היכולות לעמוד לזכותה. ממילא אין לדרוש ממנה כי תכלול במכתב הדחייה את כל הטענות החלופיות אשר יכול ותעמודנה להגנתה אם המבוטח יבחר להגיש נגדה תביעה משפטית (ירון אליאס דיני ביטוח 920-918 (מהדורה שנייה, 2009); כן ראו החלטתו של השופט ר' וינוגרד בש"א (שלום ירושלים) 7923/04 טמס נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (1.11.2004) הנזכרת שם בהערת שוליים 67). בנסיבות אלה וככל שהמבוטח אכן בחר להגיש תביעה משפטית נגד המבטחת אף איני רואה מדוע יש למנוע ממנה את האפשרות להעלות, לחלופין, טענות הגנה למקרה שטענת הסף שהעלתה תידחה. עם זאת, יש לומר כי ככל שלצורך ביסוס הטענות החלופיות נדרשת הערכת שמאי לעניין גובה הנזק הנטען או הערכת מהנדס לעניין קיומו של ביטוח חסר, אך סביר הוא כי חברת הביטוח תידרש לביצוען של בדיקות אלה סמוך ככל הניתן למועד האירוע הביטוחי והמקרה שלפנינו יוכיח. על כן, אוסיף ואומר כי ככל שיש בידי חברת הביטוח במועד משלוח מכתב הדחייה המידע הדרוש לביסוס הטענות החלופיות, מן הראוי שתעלה גם אותן במכתב הדחייה ולא תסתפק באמירה לקונית וכללית בדבר "שמירת זכויות" לגבי טענות חלופיות. זאת גם אם מכתב הדחייה נסמך בעיקרו, כמו בענייננו, על טענת סף בדבר העדר חוזה ביטוח.

סיכומו של דבר – אני סבורה כי יש להותיר על כנה את טענת ההגנה החלופית שהעלתה המבקשת בסעיף 19.1 לכתב ההגנה ואולם, אם יתברר במהלך הדיון לגופו ומתוך הראיות שתישמענה כי המידע הנוגע לביטוח החסר היה בפועל בידי המבקשת בעת משלוח מכתב הדחייה, יוכל בית המשפט לשוב ולשקול את סוגיית מחיקתו של סעיף זה מכתב ההגנה.

מכל מקום, בשלב זה הערעור מתקבל ומחיקתו של סעיף 19.1 מכתב ההגנה של המבקשת מתבטלת. "

פסק הדין המלא באתר בית המשפט העליון.