אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל
















זכות התחלוף של המל"ל בגין דמי שיקום בשל תאונת דרכים

המחלוקת בין הצדדים נוגעת לשאלה האם דמי שיקום מקצועי ששולמו במסגרת תביעת נכות כללית מהווים "גימלה בעין" המוחרגת מן ההסכם ואינה בת-שיבוב

 

 

רע"א  7085/14 המוסד לביטוח לאומי נגד חנן כהן ומנורה חברה לביטוח בע"מ

 

בית המשפט: העליון

 

פסק הדין ניתן ביום: 19/4/2015

 

על ידי כב' השופט: י' עמית בהסכמת השופטים צ' זילברטל ונ' סולברג

 

עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את בקשת הערעור של המוסד לביטוח לאומי על פסיקת המחוזי שקיבל את עמדתה של חברת הביטוח לפיה למוסד לביטוח לאומי אין זכות שיבוב בגין דמי השיקום ששולמו על ידו לנפגעת בתאונת דרכים, בטענה כי מדובר ב"גימלה בעין" שאינה מקנה למל"ל זכות שיבוב על-פי ההסכם רב השנים שבינו לבין חברות הביטוח (הסכם שבוטל)?

 

רקע: חברת הביטוח לא חלקה על חובתה לשפות את המל"ל בגין גימלת נכות כללית ששולמה ותשולם על-ידו לנפגעת.

 

בית המשפט העליון דחה את התביעה

 

מתוך פסק הדין:

 

"  לאחר העיון בבקשה על נספחיה ובתגובת המשיבים, הוחלט לדון בבקשה כאילו ניתנה רשות ערעור והוגש ערעור על-פיה. קיים צורך בקביעת הלכה מחייבת על-ידי בית משפט זה, שכן קיימת מחלוקת פוסקים בין שופטי הערכאות האחרות, ועל אף שההסכם בוטל בינתיים, נראה כי עוד צפויה התדיינות בסוגיה. על כן ראוי להעניק רשות ערעור. לגופו של עניין, סבורני כי דין הערעור להידחות. אפרט להלן נימוקי.

 

אקדים ואומר, ועל כך אין מחלוקת בין הצדדים, כי תביעתו של המל"ל לשיבוב בגין דמי השיקום ששילם לנפגעת מבוססת על הוראות ההסכם רב השנים. אי לכך, משהוסכם כי ההסדר החוזי הוא שחל במקרה שבפנינו, וכי בעילה חוזית עסקינן, יש להכריע במחלוקת על סמך פרשנות הסכם זה בלבד, ואין להסתמך לשם כך על זכות השיבוב הסטטוטורית של המל"ל הקבועה בסעיף 328(א) לחוק. בהקשר זה, יפים דבריו של השופט א' ריבלין בעניין אררט:

 

"המעיין במנגנון השיפוי הנקוב בסעיף 3 ובחוזה בכללותו למד כי ההסכם אמנם נולד מתוך סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, אולם משיצא לאוויר העולם – יש לו חיים משלו. כלומר, אף שברקע ההסכם עומדת זכותו הסטטוטורית של המל"ל לשיפוי מאת חברת הביטוח בגין גמלאות שהוא נושא בהן – זכות של תחלוף – אין ההסכם נשאר נאמן לה לכל אורך הדרך, והוא משקף בחירה מוסכמת של הצדדים להסדיר בדרך של 'קח ותן' את מערך החובות והזכויות ביניהם [...] ככל שההסכם חל, יש לקיימו אף מקום שבו הוא סוטה מן הדרך המותווית בסעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי. מסכים אני אפוא לדבריה של חברתי השופטת חיות, כי   ' ... ההסדר החוזי יצר משטר אחר בכל הנוגע לזכות השיפוי המוקנית למל"ל בגין הגמלאות ששילם. הסדר זה סוטה באופן משמעותי מהסדר השיפוי הסטטוטורי, והוא נעדר כמעט לחלוטין את הסממנים המאפיינים סוברוגציה' ( ... ), ומסכים אני למסקנתה של חברתי כי '...עילת התביעה לשיפוי, המוקנית למל"ל כלפי המבטחים על-פי ההסכמים שבנדון, איננה אלא עילה חוזית...' ( ... ). אכן, ההסדר החוזי בא להסדיר מראש, ובמבט כולל, את שאחרת היה צריך לברר, בהליך משפטי פרטני, בכל מקרה ומקרה שבו קמה למל"ל זכות שיפוי מכוח סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי" (עמ' 146 לפסק הדין).

 

 נוכח האמור, איני מוצא לנכון להידרש לטענות שונות שהעלו הצדדים הנוגעות לפרשנות החוק או להשפעת גישת המחוקק על ההסכם, וכל שעומד בפנינו הוא ההסכם שנערך בין הצדדים ופרשנותו, תוך מתן ביטוי לרצון הצדדים. עוד יצוין, כי הצדדים אינם חלוקים בכל הנוגע לקביעה כי למל"ל לא עומדת זכות שיבוב בגין "גימלה בעין" ששולמה או תשולם על-ידו, וכן הוסכם כי גמלת שיקום מקצועי נכללת בהגדרת המושג "גימלה בעין". לפיכך, המחלוקת בין הצדדים נוגעת לשאלה האם דמי שיקום מקצועי ששולמו במסגרת תביעת נכות כללית מכוח פרק ט' לחוק (במובחן מנכות מעבודה) מהווים "גימלה בעין" המוחרגת מן ההסכם ואינה בת-שיבוב.

 

כאמור, בחינת לשונו של ההסכם רב השנים בין המל"ל לחברות הביטוח מעלה, כי גמלאות הניתנות לשיבוב מכוח ההסכם הן גמלאות ששולמו או שעתידות להשתלם לפי פרק ה' לחוק, תוך החרגת "גימלה בעין" המשולמת לפי סימן ג' בפרק ה' לחוק, וזאת בהתאם להוראות סעיפים 82(ב) לפקודת הנזיקין ו-86(א) לחוק, הרלוונטיים לעניין ההסכם לצורך הגדרת המונח "גימלה". עוד יוזכר, כי אותו פרק ה' לחוק עוסק ב"ביטוח נפגעי עבודה". משמע, לפי פשט לשונו של ההסכם, הוא חל רק על גמלאות ששולמו בגין נכות מעבודה, כאשר "גימלה בעין" ששולמה בגין נכות זו מוחרגת ממנו ואינה בת-שיבוב. יחד עם זאת, ועל-אף הותרת לשון ההסכם בעינה בכל הנוגע להגדרת המושג גימלה, הוסכם על הצדדים כי במהלך השנים התפתח נוהג לפיו הורחבה תחולתו של ההסכם כך שיחול גם כאשר שולמו גמלאות במסגרת ענף נכות כללית ולא רק במסגרת ענף נכות מעבודה, וזאת כאשר מתקיים קשר סיבתי בין תשלום הגימלה לבין תאונת הדרכים שארעה. בהינתן נתונים מוסכמים אלו, קשה להלום את טענתו של המל"ל לפיה כוונת הצדדים ביחס להרחבת תחולתה של הגדרת המושג גימלה, הניתנת לשיפוי מכוח ההסכם, נוגעת אך לחלק מן ההגדרה האמורה, באופן שיש בו כדי להטיב עם המל"ל ביחס להסכם המקורי, וזאת ללא הבהרה מפורשת לפיה החרגת "גימלה בעין" מזכות השיבוב של המל"ל אינה רלוונטית ביחס לגמלאות המשולמות שלא במסגרת ענף נכות עבודה. טוען המל"ל, כי סעיף 86(א) לחוק קובע במפורש כי "גימלה בעין" היא גימלה המשולמת לנפגע עבודה בהתאם לסימן ג' בפרק ה' לחוק, ועל-כן לא ניתן לקבוע כי גמלת שיקום מקצועי שניתנה מכוח פרק ט' לחוק מהווה "גימלה בעין". ואולם, אין מקום לטענה זו כאשר מלכתחילה הגדרת "גימלה" בהסכם נוגעת אך לגמלאות ששולמו לנפגעי עבודה לפי פרק ה' לחוק, שכן אם נדבוק בגישה פרשנית זו אין מקום כלל להחיל את ההסכם על גמלאות ששולמו מכוח נכות כללית. השאלה היא, אפוא, האם ההסכם הורחב כפי שהוא על כל חלקיו גם לנפגעי נכות כללית אשר נפגעו בתאונות דרכים, או שמא הרחבתו היא רק חלקית. כאמור, לטעמי, ובדומה לקבוע בפסק דינו של בית המשפט המחוזי, ככל שלא הוסכם במפורש אחרת, הרחבת ההסכם על תחומי ביטוח נוספים כוללת את כל תנאיו והוראותיו של ההסכם האמור, ואין באפשרותו של אחד הצדדים "לבחור" באופן חד-צדדי את התנאים בהם הוא חפץ, באופן שיטיב עמו. לפיכך, החרגתה של "גימלה בעין" מזכות השיבוב של המל"ל במסגרת ההסכם נוגעת גם לגמלאות בעין ששולמו במסגרת ענף נכות כללית, או גמלאות בעין ששולמו בכל תחום ביטוח עליו חל ההסכם מכוח הנוהג בין הצדדים, ככל שלא הוסכם אחרת, בייחוד מאחר שדומה כי הרציונאל שעמד בבסיס ההחרגה המקורית של "גימלה בעין" המשתלמת בגין נכות בעבודה מזכות השיבוב של המל"ל, חל גם ביחס ל"גימלה בעין" המוענקת בתחומי ביטוח אחרים.

 

יצוין, בלי להתיימר למצות את הפסיקה כולה, כי מרבית פסקי הדין שנבחנו, בדומה לאמור בפסק הדין מושא הערעור, תמכו אף הם בקביעתי זו ביחס לסוגיה הנדונה, תוך עמידה על נימוקים נוספים (ראו, למשל: ע"א 35894-11-13, פסק דינה של השופטת י' שבח ופסק דינו של השופט ש' שוחט, בגדרו אושר פסק דינו של בית משפט השלום בת"א (שלום-ת"א) 16932-01-11 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (9.10.2013); תא"ק (שלום-י-ם) 24097-08-11 המוסד לביטוח לאומי נ' איילון חברה לביטוח בע"מ (4.9.2014); ת"א (שלום-חי') 1114/08 המוסד לביטוח לאומי נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (4.5.2011)). דומה, כי יש במתן הבכורה לגישה זו בפסיקה, על-אף קיומה של דעה אחרת בסוגיה, כדי לתמוך במסקנה אליה הגעתי.

 

 

 

בצד זאת, קיימת גם גישה בפסיקה התומכת בעמדתו של המל"ל, לפיה גמלאות בעין שאינן כלולות בזכות השיבוב של המל"ל הן רק גמלאות ששולמו בגין נכות עבודה (ראו: ע"א 35894-11-13, דעת המיעוט של סגן הנשיאה ענבר; ע"א (מחוזי    י-ם) 55562-09-11 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (26.3.2012), בגדרו אושר פסק דינו של בית משפט השלום בת"א (שלום-י-ם)      6527/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח (10.7.2011); ת"א (שלום-י-ם) 3442/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ (17.9.2008)), כאשר האדן המרכזי והעיקרי עליו נסמכת פסיקה זו נטוע בהלכת קרנית, אשר קובעת כי יש לפרש את המונח "גימלה בעין" באופן מצומצם. אין בידי לקבל את הפרשנות שניתנה במסגרת פסקי הדין האמורים לקביעותיו של השופט י' אנגלרד בהלכת קרנית. נוכח הפסיקות הסותרות שניתנו בבתי המשפט באשר לפרשנות הלכה זו, יש מקום להבהירה. בהלכת קרנית עלתה השאלה האם גימלה סיעודית שניתנה לנפגעת בתאונת דרכים מהווה "גימלה בעין" במובן המיעוט של סעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין, ועל כן אינה נכנסת לגדר ההסכם ואינה מקנה למל"ל זכות שיבוב. אכן, פסק הדין שניתן מפי השופט י' אנגלרד קבע כדלקמן:

 

 "יש לפרש את המושג ['גימלה בעין' – צ.ז] על-פי משמעותו המצומצמת בהוראת סעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין. הכוונה היא איפוא לגמלאות המנויות בסעיף 86 שבפרק ה' בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] מתשנ"ה לגבי נפגעי עבודה והמוגדרות במפורש כגמלאות בעין, דהיינו גימלה לשם ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי. נמצא כי גימלה סיעודית אינה כלולה במושג גימלה בעין כמשמעותו בהוראת סעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין" (פסקה 19 לפסק הדין). 

 

ואולם, את דבריו אלו של השופט י' אנגלרד יש לקרוא על רקע המחלוקת שעמדה בפניו. קביעה זו באשר לפירוש המצומצם שיש לתת למונח "גימלה בעין" נגעה למהות הגימלה עצמה ולא לסיווג מקבל הגימלה, שכן עוד בפתח פסק דינו מציג השופט את קביעתו של בית המשפט המחוזי באותו עניין לפיה: "על-אף העובדה שסעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין מפנה במפורש לגמלאות המוענקות לנפגע בעבודה, אין לצמצם את ההסכם בין הצדדים לגמלאות של נפגעי עבודה, אלא יש להרחיבו על כל סוגי הגמלאות של הביטוח הלאומי". על קביעה זו לא חלק השופט אנגלרד בפסק דינו, אלא רק פנה לבחון האם גימלה סיעודית נופלת להגדרה של "גימלה בעין". לו היה סבור כי מלכתחילה אין להחריג מן ההסכם "גימלה בעין" שניתנה מכוח נכות כללית, כלל לא היה נדרש לשאלה האם גימלה סיעודית מהווה "גימלה בעין", והיה גודע את הדיון בסוגיה בעודו איבו. לא-זו-אף-זו, מדבריו של השופט אנגלרד המצוטטים לעיל עולה, כי הוא לא ראה להוציא את גימלת הסיעוד מגדר ההגדרה של "גימלה בעין" מאחר שזו אינה משתלמת בהתאם להוראות סימן ג' שבפרק ה' לחוק, כי אם משום שגימלת הסיעוד אינה נכללת ברשימה הסגורה שבהגדרת "גימלה בעין" בסעיף 86(א) לחוק. על כן, יובהר, כי ההחרגה של "גימלה בעין" מן ההסכם חלה ביחס לגמלאות ששולמו או ישולמו בכל תחומי הביטוח עליהם חל ההסכם ולא על תחום ביטוח נפגעי העבודה בלבד, אך יחד עם זאת, פירושה ייעשה בצמצום ובהתאם ללשון החוק הכתובה, משמע, גימלה לשם ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי.

 

 בטרם סיום, אבקש להתייחס לטענת המל"ל, כי הפרשנות הרחבה שניתנה למונח "גימלה בעין" במסגרת פסק דינו של בית המשפט המחוזי מוציאה מתחולת ההסכם נתח גדול של גמלאות, ויש בכך כדי לרוקן מתוכן את הכדאיות הכלכלית של המל"ל לקיום ההסכם – דבר שימנע הסדרת היחסים בין המל"ל לבין חברות הביטוח באמצעות הסדר כולל בעתיד. בהקשר זה צוין, כי בימים אלה מתנהל משא ומתן בין הצדדים במטרה להעמיד שוב את מערכת היחסים ביניהם על בסיס הסדר מוסכם, ולכן ככל שתאומץ הכרעת בית המשפט המחוזי בסוגיה האמורה, יכלכל המל"ל צעדיו מחדש ויבחן האם צעד זה כדאי מבחינתו. אציין, כי עוד בהלכת קרנית נאמר: "טוב יעשו הצדדים אם יציינו במפורש בהסכם שביניהם את דבר הוויתור של המוסד לביטוח לאומי על תביעת שיבוב לגבי 'גימלה בעין', כפי שנהגו בהקשר שונה בסעיף 4 להסכם ביניהם. בהזדמנות זו יוכלו הצדדים לקבוע גם מהי, לדעתם, המשמעות המדויקת של המושג 'גימלה בעין'". למרבה הצער, הצדדים לא שעו להמלצת בית המשפט, וסוגית הגדרת המושג "גימלה בעין" במסגרת ההסכם הגיעה, בווריאציות שונות, להכרעה בערכאות השיפוטיות מעת לעת. על כן, דווקא עתה, משבוטל ההסכם רב השנים ומתקיימים מגעים מבורכים בין הצדדים על-מנת להגיע לכדי הסכמה חוזית חדשה, ראוי כי יאמצו את המלצת בית המשפט בהלכת קרנית ויציגו נוסח ברור ומפורש של ההסכמה ביניהם, ככל שתושג, בכל הנוגע להגדרת הגמלאות בנות-השיבוב מכח ההסכם באופן כללי ולהגדרת המונח "גימלה בעין" בפרט. מכל מקום, אל להם לתלות יהבם ולחפש את המענה לסוגיות האמורות בהכרעות בית המשפט ביחס למחלוקת שהתעוררו באשר לנוסחו של ההסכם המקורי.

 

אשר על כן, לו תשמע דעתי, יידחה הערעור. המבקש יישא בהוצאות המשיבים בסך 15,000 ש"ח.

 

 ...

 

השופט י' עמית:

אני מסכים.

...

 

השופט נ' סולברג:

אני מסכים."