אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל
















פסיקה: הגדרתה של תאונה לפי פוליסה לביטוח מוות מתאונה

השופט חיימוביץ: הפוליסה היא ל"ביטוח נוסף למקרה מוות בתאונה" והפיצוי מכוחה יינתן בשל מותו של המבוטח "כתוצאה ישירה מפגיעה גופנית, וללא כל קשר לסיבות אחרות ושנגרמה אך ורק על ידי גורם חיצוני ומקרי"

 

  

תא (ת"א) 46079-05-11  פלוני נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ

  

בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו

 

פסק הדין ניתן ביום: 8/7/2015

 

על ידי כב' השופט: רמי חיימוביץ

 

עניינו של פסק הדין: המנוחה הייתה מבוטחת מפני "מוות מתאונה", והמחלוקות נוגעות לסיבת מותה ולפרשנות המושג "תאונה" בפוליסה. התובעים טענו כי המנוחה מצאה את מותה בטביעה במים וכי מדובר ב"תאונה" המזכה בפיצוי. חברת הביטוח טענה, כי המנוחה הייתה חולת אפילפסיה וכי מותה נגרם מהתקף אפילפסיה קשה ולא מטביעה. לפי חברת הביטוח, די בכך שהמנוחה סבלה מהתקף אפילפסיה שגרם לנפילה למים ולטביעה כדי לשלול פיצוי, שכן תאונה הוגדרה פגיעה חיצונית מגורם זר ללא כל קשר לסיבות אחרות.  

 

 

בית המשפט קיבל את התביעה

 

מתוך פסק הדין:

 

"לאחר בחינת הראיות מצאתי לקבל את התביעה. אשר לסיבת המוות – לא בוצעה נתיחה לאחר המוות ואין קביעה רפואית ברורה בנוגע לסיבת המוות. עלינו לפנות אפוא לראיות הקיימות, ואלו מובילות למסקנה כי הוכח במאזן ההסתברויות שמותה של המנוחה נגרם מטביעה, כשהתרחיש הסביר ביותר הוא כי התקף אפילפסיה גרם לנפילה למים ולטביעה בשל שאיפתם. אשר למחלוקת המשפטית – המנוחה מצאה את מותה בטביעה ולכן מדובר ב"תאונה". גם אם לתאונה קדם התקף אפילפסיה אין בכך כדי לשלול פיצוי. הנתבעת הייתה ערה למצבה הבריאותי של המנוחה וקיבלה אותה לביטוח על מעלותיה ומגרעותיה. הנתבעת נטלה סיכון מושכל וידוע, תמורת פרמיה, והיא אינה יכולה להתנער בדיעבד מן המבוטח רק משום שהסיכון המוגבר הטמון בו התממש. אם רצתה להחריג אירועים תאונתיים שקשורים במחלת האפילפסיה היה עליה לעשות זאת באופן ברור.

 

...

 

זוהי התשתית הראייתית והיא מובילה למסקנה כי האפשרות הסבירה יותר היא שמנוחה מתה מטביעה. כך עולה מנסיבות המוות; כך עולה מן המסמכים הרפואיים; וכך עולה מחוות דעת שני הצדדים. האפשרות שהמנוחה מתה מוות פתאומי שאינו קשור לטביעה הנה, לכל היותר, השערה שאין לה כל ביסוס בראיות. עם זאת, אני מקבל את עמדת מומחה הנתבעת כי סביר כי המנוחה עברה התקף אפילפטי טרם טביעתה. אין זה סביר שאדם בוגר יטבע כך סתם בבריכת ילדים, והנתונים הרפואיים מצביעים על אפשרות לקיומו של התקף אפילפטי. חיזוק ניכר למסקנה זו נמצא בעובדה  שהתובעת עברה שינוי בטיפול התרופתי שבועות ספורים לפני האירוע ואף קיבלה הוראה לשינוי הטיפול ביום המוות ממש, דבר ששני המומחים הסכימו כי עלול להגדיל אפשרות להתקף.

 

הגעתי למסקנה כי המנוחה מתה כתוצאה מטביעה וכי עברה התקף אפילפטי שגרם לה לטבוע.

 

 האם "תאונה" לפי הפוליסה?

 

משקבענו ממצאים בנוגע לסיבת מותה של המנוחה נפנה לפוליסה לבחון האם מדובר באירוע ביטוחי מזכה. סוגיה זו עלתה בסיכומי הנתבעת רק בעקיפין, משום שהתמקדה בטענה שלא הוכחה טביעה, ברם פטור בלא כלום אין ולכן אתייחס גם אליה.

 

הפוליסה היא ל"ביטוח נוסף למקרה מוות בתאונה" והפיצוי מכוחה יינתן בשל מותו של המבוטח "כתוצאה ישירה מפגיעה גופנית, וללא כל קשר לסיבות אחרות ושנגרמה אך ורק על ידי גורם חיצוני ומקרי" (סעיף 2 לנספח 3 לפוליסה). אין חולק כי הנתבעת ידעה על מחלתה של המנוחה וכי הפוליסה אינה מחריגה תאונות שנגרמו כתוצאה מן האפילפסיה. לפיכך ומשנמצא כי המנוחה מתה כתוצאה מחדירת מים – שהם גורם חיצוני – לריאותיה, מתקיים מקרה ביטוח לפי הפוליסה.

 

אכן, התקף האפילפסיה בבריכה קדם למוות, אולם התקף זה הינו גורם אקראי שתרם לתאונה ולא גורם המוות עצמו. המוות עצמו נגרם כתוצאה ישירה מן הטביעה, וזו לא הייתה מתרחשת אם המנוחה הייתה מקבלת את ההתקף מחוץ לבריכה. הגורם העיקרי למוות הינו הטביעה ולא האפילפסיה ובנסיבות אלו זכאים התובעים לפיצוי. גישה זו עולה בקנה אחד עם ההלכה הפסוקה שקבעה כי "חברת הביטוח, בהתקשרה בחוזה עם המבוטח, צריך שתקבלו על מעלותיו ועל חסרונותיו מבחינה בריאותית ... לא תישמע חברת הביטוח כאשר תטען כי לא הייתה הנכות נגרמת אילו היה המבוטח אדם אחר ... משהוכיח המבוטח כי אירעה תאונה וכי תאונה זו היא הגורם העיקרי והמכריע לנכות המבוטח, על חברת הביטוח לקבל את המבוטח על מגרעותיו וחסרונותיו הגופניים ועל הרקע הבריאותי שלו או מצבו החולני" (ע"א 300/97 חסון נ' שמשון, פ"ד נב(5) 746 [12/1/99]). וברוח זו נפסק כי "לעניין דרישת הבלעדיות, קרי, הדרישה כי הפגיעה הגופנית תגרם אך ורק על ידי גורם חיצוני, נקבע כי כל עוד לא הסתיר המבוטח ביודעין את פגמיו הגופניים מחברת הביטוח לא תשמע חברת הביטוח בטענה כי התאונה לא הייתה נגרמת אלמלא מגבלותיו הרפואיות הקודמות של הנפגע" ע"א 61/03 אריה נ' אבני [4/7/05]).

 

בענייננו אין ספק כי המנוחה לא הסתירה את מצבה מן הנתבעת. הנתבעת קיבלה אותה לביטוח על מעלותיה ומגרעותיה, מתוך מודעות מלאה למצבה, ונטלה על עצמה סיכון מושכל לבטח את המנוחה כנגד פרמיה. התובעים הוכיחו את שני התנאים שנקבעו בפרשת חסון, היינו – כי ארעה תאונה וכי הטביעה – ולא האפילפסיה – היא הגורם העיקרי והמכריע למוות, שכן אם המנוחה הייתה מקבלת התקף מחוץ למים היא כנראה לא הייתה מוצאת את מותה. בנסיבות אלו מתקיים מקרה ביטוח של "מוות מתאונה" לפי הפוליסה ועל הנתבעת לפצות את התובעים.

 

הגעתי למסקנה כי הנתבעת ביטוחה את התובעת על מגרעותיה וכי הטביעה היוותה את הגורם המרכזי למוות. לפיכך נגרם "מוות מתאונה" כהגדרתו בפוליסה.

 

סוף דבר

 

נמצא כי המנוחה טבעה לאחר שקיבלה התקף אפילפסיה. עוד נמצא כי טביעה שכזו מצדיקה קבלת פיצוי בהתאם להוראות הפוליסה והפסיקה. התביעה מתקבלת."