אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל
















פסיקה: האם ביטוח בריאות מכסה הוצאות שחזור שד לאחר כריתה?

השופטת אמרה, כי נראה שדחיית דרישתה של המבוטחת על ידי חברת הביטוח להחזר עלותו המלאה של הניתוח הנדון, לא היתה חסרת בסיס

 

 

תק (חד') 42034-02-15  פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

 

בית המשפט: לתביעות קטנות בחדרה

 

פסק הדין ניתן ביום: 23/7/2015

 

עניינו של פסק הדין: האם בפוליסת ביטוח בריאות של המבוטחת מכסה גם הוצאות בעבור הליך הוצאת הגוש ושחזור שני השדיים של המבוטחת  שחלתה בסרטן השד?

 

רקע: חברת הביטוח טענה כי הליך ניתוחי זה לא נכלל ברשימת הניתוחים הנבחרים על פי הפוליסה.

 

בית המשפט דחה את התביעה

 

מתוך פסק הדין:

 

"עיקר המחלוקת בתיק זה מתמקד בשאלה האם על פי הפוליסה היתה התובעת זכאית להחזר מלא של הסכומים ששולמו על ידה עבור הניתוח  הכריתה והשחזור כולו, אם לאו."

 

 

"בטרם אדון בטענות התובעת לגופן, אתייחס אל טענתה המקדמית של הנתבעת להתיישנות התביעה.

 

סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א 1981 הקובע כי: "תקופת התיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; הייתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח".

 

התביעה המונחת בפני הוגשה לבית המשפט ביום 18.2.15. בהעדר מחלוקת על כך שהניתוח  נשוא התביעה בוצע ביום 31.5.10, הרי שהמועד האחרון להגשת תביעה זו היה  31.5.13 ולפיכך, אכן מדובר בתביעה שהוגשה בחלוף תקופת ההתיישנות.

 

את השיהוי בהגשת התביעה לבית המשפט הסביר בעלה של התובעת בייעוץ משפטי שגוי שניתן להם והוסיף כי גם הנתבעת לא מילאה אחר חובתה ליידע אותם בתקופת התיישנות במסמכי ההתכתבות שלה עמם בתקופה הרלבנטית. לכך השיבה נציגת הנתבעת כי בשנה בה בוצע הניתוח (שנת 2010) היא אמנם לא ציינה את תקופת ההתיישנות במסמכיה שכן לא היתה מחוייבת לעשות כן, ואולם בעקבות הנחיית המפקח על הביטוח  אשר "יצאה לפני כמה שנים" בדבר החובה ליידע את המבוטחים בכך, היא עושה כן וכי הראיה לכך מצויה במסמכים שנשלחו מטעמה אל התובעת בשנת 2013.   

 

בבחינת הפוליסה אותה צרפה התובעת לכתב תביעתה ואשר עליה היא מסתמכת בתביעה זו מצאתי כי בפרק השביעי – כללי, קיים סעיף (4) שכותרתו "התיישנות" וכתוב בו באופן מפורש כי: "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח על פי פוליסה זו היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח".

 

במצב דברים זה, כשטענת התובעת לטעות אשר נבעה מייעוץ משפטי שגוי שניתן לה לא הוכחה, וכשהמסמך האחרון בחליפת המכתבים בין הצדדים נשלח מהנתבעת אל התובעת ביום 23.1.11, נראה כי אין לי מנוס מלקבוע כי דין תביעה זו להידחות על הסף מחמת התיישנות.

 

 בכך למעשה יכולתי לסיים את פסק הדין. יחד עם זאת ומעבר לצורך, סברתי כי מן הראוי שאתייחס גם אל טענות התובעת לגופו של עניין, וזאת לנוכח אופי וחשיבות הנושא בעיני.

 

ואבהיר - לאחר שעיינתי בכתבי הטענות ובראיות ושמעתי את טיעוני הצדדים מסקנתי היא כי דין התביעה היה להידחות גם לגופה.

 

כותרת הפרק הראשון של הפוליסה היא "ניתוחים נבחרים" ובסעיף 1 לפרק זה שכותרתו "מבוא", נכתב כתוב הלשון: "בפרק זה נכללים 22 הליכים ניתוחיים, חלקם שכיחים ביותר...".

 

עיון ברשימת הניתוחים הנבחרים מלמד על כך שלצד ההליך הניתוחי המוגדר כ "כריתת שד" מופיע  המונח הלועזי Mastectomy,שהינו אחד מן ההליכים הניתוחיים השונים ואפשרויות הטיפול הקיימות במקרים של סרטן השד. מכאן ,שהליך זה בלבד הוא המכוסה במסגרת פוליסת הבריאות בה בחרה התובעת בהתקשרותה עם הנתבעת זה שמכוסה בפוליסה.

 

מן המסמכים שצורפו לכתב התביעה עולה כי במסגרת אפשרויות הטיפול הקיימות הוצע לתובעת על ידי רופאיה הליך של "ניתוח משמר שד" LUPECTOMY)) שאיננו נכלל ברשימת הניתוחים הנבחרים ומשכך נראה כי דחיית דרישתה להחזר עלותו המלאה של ניתוח זה על ידי הנתבעת, לא היתה חסרת בסיס. זאת ועוד, טענת בעלה של התובעת לפיה בשלב מוקדם של אותו היום בו הודיעה לו נציגת הנתבעת כי עלות ניתוח הכריתה והשחזור לא תכוסה במלואה, היא אישרה את כיסויו המלא, לא הוכחה במידה הנדרשת, וזאת על אף שלא התרשמתי כי הלה בדה את הדברים מלבו.

 

להתרשמותי, מדובר במקרה בו ארעה לכל היותר אי הבנה זמנית מצערת שלא היתה משנה את החלטת התובעת לבחור בהליך הניתוחי המורכב בו היא בחרה בסופו של דבר משיקולים הקשורים בבריאותה ואיכות חייה בעתיד. 

...

 

בשולי הדברים הנני מוצאת מקום להעיר את תשומת לבה של הנתבעת לכללים שנתגבשו במהלך השנים בפסיקה ולפיהם "במקרה של אי בהירות בפוליסת הביטוח יש להעדיף פירוש מצמצם של החריגים ותניות הפטור שבה, דהיינו פירוש המיטיב עם המבוטח ופועל לחובת המבטח" (ר' למשל סעיף 3 לפסק דינו של כב' השופט טירקל ב"ע"א 2016/00 רוזנצוויג נ' רוזנבליט שאושר בדנ"א 4979/02 הדר חברה לביטוח בע"מ נ' רוזנצוויג), ולהמליץ בפניה להבהיר את כוונתה במונח "כריתת שד" המופיע ברשימת הניתוחים הנבחרים (כמו למשל בהוספת המילה "בלבד" לצד המונח הלועזי Mastectomy).

 

סוף דבר

 

מפני כל המפורט לעיל, התביעה נדחית."