אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל
















פסיקה: מומחה בית המשפט קבע, כי המבוטח אינו נמצא במצב של אי כושר לעבודה

החוקר העיד, כי את החקירה הוא ביצע לבדו. בשני המעקבים נצפה התובע כאשר הוא לבוש בבגדי עבודה ונראה עובד בעצמו ולא רק מפקח על ביצוע עבודות
 

 

 

תא (חי') 36070-04-12‏ ‏ פלוני נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

 

בית המשפט: השלום בחיפה

 

פסק הדין ניתן ביום: 22/10/2015

 

ע"י כב' השופטת:  מירב קלמפנר נבון

 

עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל תביעתו של המבוטח לסעד הצהרתי לפיו תוכר זכותו לקבלת תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה וזכותו שחרור מתשלום פרמיות תמשיך ותחול עד תום תקופת הביטוח ולחלופין עם מותו המוקדם, חו"ח?

 

 

רקע: חברת הביטוח שילמה למבוטח את תגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת בתום לב.  

 

בית המשפט דחה את התביעה

 

מתוך פסק הדין:

 

"הצדדים חלוקים ביניהם לעניין פיצוי בגין אבדן כושר עבודה, נכות מתאונה ושחרור מתשלום פרמיה.

עסקו ועיסוקו של התובע בזמנים הרלבנטיים לתובענה:

חוקר מטעמה של הנתבעת ביצע מעקבים אחר התובע בשתי הזדמנויות. מעקב מיום 13.4.11- העלה כי התובע ופועל נוסף מהעסק המשותף לו ולאחיו נושאים יחד,זה אחר זה את כל משטחי הגבס מרכב העסק לתוך בניין בו בוצעה עבודת השיפוץ. בסרטון מעקב מיום 14.4.11- התובע יוצא מביתו כשהוא נוהג ברכב מסחרי עמוס בציוד עבודה ובמשטחי גבס ומוטות ברזל. מגיע לרחוב שפרעם ומתחיל לפרוק את הסחורה. פורק מרכבו ציוד המשמש להכנת גבס ונושא אותו בגפו לתוך בניין המגורים. סוחב בגפו את משטחי גבס אל תוך הבניין. במקביל הגיעו  למקום ברכב מסחרי אחיו של התובע ופועל נוסף. התובע מסיים לפרוק את רכבו נכנס ומתחיל בנסיעה לכיוון העיר התחתית בחיפה.

 

בעדותו לפני העיד החוקר מר שוורץ כי את החקירה הוא ביצע לבדו. המעקב מיום 13.4 ארך 27 דקות כאשר בפרק זמן זהו הוא לא יצר כל קשר עם התובע. המעקב הנוסף ארך כשעתיים וחצי. בשני המעקבים נצפה התובע כאשר הוא לבוש בבגדי עבודה ונראה עובד בעצמו ולא רק מפקח על ביצוע עבודות.

 

התובע אישר כי הנתבעת שילמה לו פיצוי בהתאם לפוליסה עבור אבדן כושר עבודה בשנים 2008 עד 12/2010. כאשר נשאל התובע האם באותה תקופה (עד 12/10) הוא המשיך לעבוד, השיב התובע כי הוא לא סגר את החברה, מדי פעם עזר לאחיו "הייתי עדיין בעל העסק ושותף, שהיה צריך עזרה כי זה רק אני והוא ועוד עובד או שניים, עזרתי, עם הטנדר שלי הוא רכב העבודה וגם הרכב הפרטי שלי."

 

...

 

מומחי בית המשפט:

 

נוכח הפערים בין מסקנות חוות דעת הצדדים מונו מטעם בית המשפט מומחים בתחומים הרפואה הפנימית, האורטופדי והתעסוקתי.

 

...

 

הלכה פסוקה היא כי הקביעה הסופית בדבר מצבו הרפואי של התובע כתוצאה מהתאונה מסורה בידי בית המשפט. חוות דעתו של מומחה רפואי, בדומה לכל חוות דעת של מומחה המוגשת לבית המשפט, אינה אלא ראיה במסגרת כלל הראיות המובאות בפני בית המשפט, ואשר בית המשפט רשאי להסתמך עליה אך גם לדחותה, כולה או חלקה, בהתאם לשיקול דעתו. (ע"א 2541/02 צבי לנגר נ' ששון יחזקאל, פ"ד נח(2) 583; ע"א 1156/92 דורינה סגל נ' נחום סגל, [פורסם בנבו] (1995); ע"א 16/68 רמת סיב בע"מ נ' דרוזי עקרם, פ"ד כב(2) 164, עמוד 168). 

 

יחד עם זאת, הלכה פסוקה היא כי הידע הרפואי הוא נחלת המומחה הרפואי וכי ככל שאין בחוות דעת המומחה מסקנות אשר אינן יכולות לעמוד במבחן הביקורת של ההיגיון לאחר עיון בחוות הדעת וראיות אחרות שבפניו, בית המשפט לא יטה להתערב במסקנותיו של המומחה (ע"א 2160/90 שרה רז נ' פרידה לאץ, פ"ד מז(5) 170).

 

בענייננו חוות דעת המומחים היו מפורטות ומנומקות ולא נסתרו. המומחים הותירו בי רושם מהימן כמומחים האמונים על מומחיותם ומלאכתם ואשר הגיעו למסקנותיהם בצורה מקצועית ושקולה, תוך התייחסות לנתונים השונים אשר עמדו לפניהם. לפיכך מצאתי לנכון לאמץ את מסקנות מומחי בית המשפט לעניינו של התובע.

 

הפוליסה דנן:

 

החל מ 12/99 מבוטח התובע בפוליסה לביטוח חיים ובריאות שמספרה 5246939 בתוכניות הביטוח "מיטב" ו"ספיר 5". הפוליסה כוללת בין היתר כיסוי ביטוחי למקרה של אבדן כושר עבודה, השלמת חלף לתאונה, נכות מתאונה. בעמ' 3 בפוליסה נרשם "מו"מ בזה כי המבוטח לא יחשב כבלתי כשיר לעבודה אם יאבד את כושר עבודתו כתוצאה מבעייתו הקיימת (פגיעה בכתף שמאל) או החמרתה של בעייתו הקיימת הנ"ל לפי נספח חלף הכנסה ו/או שחרור פרמיה ו/או השלמת חלף לתאונות אישיות.  מוצהר ומוסכם בזה כי בעייתו הקיימת של המבוטח (פגיעה בכתף שמאל) או החמרתה, לא תהווה עילת תביעה כלפי החברה לפי נספח נכות מתאונה. מוסכם ומוצהר בזה כי ס' (2) ו' בנספח מס' 367  חלף הכנסה בפרמיה משתנה המצ"ב- מבוטל.

 

נספח 367 "חלף הכנסה בפרמיה משתנה" קובע: "נספח זה מעניק ביטוח נוסף של תשלום פיצויים חודשיים ושחרור מתשלום פרמיות, בגובה השיעור הנקוב בדף פרטי הביטוח המתייחס לנספח זה, במקרה של נכות הגורמת אבדן מוחלט של כושר העבודה של המבוטח בכפוף לאמור להלן. מוצהר ומוסכם בזה שעם קבלת הוכחה סבירה במשרד הראשי של החברה, על אבדן מוחלט של כושר העבודה של המבוטח, תשלם החברה למבוטחה את הפיצויים החודשיים נוסף על כל סכום אשר יגיע על פי הפוליסה היסודית וכן תשחרר את בעל הפוליסה במשך התקופה שבה ישולמו הפיצויים החודשיים, מתשלום כל הפרמיות אשר זמן פירעונן חל באות תקופה, בכפוף לתנאים המפורטים מעבר לדף". סעיף 1 "הגדרת אבדן מוחלט של כושר העבודה- המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, לעניין נספח זה בלבד, אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק אחר שבו עסק כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, במשך תקופה העולה על שלושה חודשים, או שישה חודשים כמפורט בעמ' מס' 2 של דף פרטי הביטוח (להלן "תקופת ההמתנה"). סעיף 5 ב' קובע בין היתר כי במשך התקופה שבה יבוצעו תשלומי פיצויים חודשיים ישוחרר בעל הפוליסה מתשלום הפרמיות הנקובות בפוליסה שזמן פירעונן חל באותה התקופה. סעיף 6 קובע בין היתר כי סך כל הפיצויים החודשיים שיגיעו למבוטח מהחברה ומכל חברת ביטוח אחרת לא יעלה על 75% משכרו או השתכרותו החודשית של המבוטח, לפני קרות המחלה או התאונה שגרמו לאי כושר העבודה.

 

אבדן כושר העבודה:

 

הנתבעת כאמור הכירה באבדן כושר עבודה מלא של התובע ובגינו שולם לו פיצוי החל מתאריך 1.7.08 ועד ליום 31.12.2010. בכתב התביעה טען התובע כי החל מיום 1.7.08 הוא מצוי באי כושר עבודה ואינו מסוגל לעבודתו או לכל עבודה אחרת המתאימה למכלול נתוניו. טענה זו אינה עולה בקנה אחד עם קביעת המומחה מטעם בית המשפט בתחום התעסוקתי ועם מכלול הראיות והעדויות שלפני. 

 

...

 

המומחה מטעם התובע בתחום הרפואה הפנימית דר' נווה טוב העיד כי בנסיבות בהן התובע המשיך לעבוד במהלך שנת 2011, הרי שזה הציג מצג מטעה לפני אחד הגורמים- או המומחה או בית המשפט.  

 

...

 

התובע טען כי נוכח מגבלותיו הרפואיות, בסוף שנת 2011 הוא סגר את עסקו סופית, כי העסק אינו פעיל מבחינתו וכי לאחיו עסק נוסף שהתובע אינו שותף לו. מר דוד בן ישי, אחיו של התובע ובעבר שותפו לעסק, העיד כי החל משנת 2008 אחיו הפסיק לעבוד בכל מיני אתרי בניה בהם עבדו. מר דוד העיד כי הוא ממשיך להפעיל את העסק גם כיום, עם מספר קבלן שונה ואותו מספר קבלן רשום "סגרנו את העסק ביחד מול השלטונות ופתחתי אותו מחדש. ש. על אותו מספר קבלן. ת. עוסק מורשה אחר, אותו מספר קבלן רשום. ש. באותו שם. ת. כן. ש. העסק עובד גם כיום? ת. כן. ש. אתם גם מפרסמים את העסק. ת. לעיתים כן. ש. העסק פועל בדיוק באותה עבודה, שיפוץ עבודות גבס, תקרות אקוסטיות. ת. כן כל עבודות הגמר" (עמ' 21 שורות 1-25).

 

...

 

אופי עבודתו של התובע.

 

ס' 7א. לנספח אבדן כושר העבודה (נ/11) קובע: "המקצוע והעיסוק של המבוטח כמפורט בהצעה משמשים יסוד לביטוח נוסף זה. ....." בעת קבלתו לביטוח במסגרת טופס שכותרתו "הצעה לביטוח חיים מס' 524693-9" (נ/7) החתום על ידי התובע, בפרק "מקצוע/העיסוק" נרשם "קבלן שיפוצים - לא עובד בפועל". בטופס שכותרתו "הצהרה על מצב בריאות" (נ/8), החתום על ידי התובע, בפרק "מקצוע ועיסוק" נרשם "קבלן שיפוצים – לא עובד בפועל" . בטופס "תביעה למקרה נכות או אבדן כושר עבודה" מיום 28.4.99 (נ/5), החתום על ידי התובע, נרשם בפרק "מקצוע/משלח יד"- "קבלן ומנהל עבודה". במסגרת טופס שכותרתו "בקשה למימוש זכויות- אבדן כושר עבודה" מיום 3.1-.13 (ת/11) לשאלה מהי הכשרת המקצועית נרשם "מנהל עבודה דרך משרד העבודה לפני 25 שנה".   במסגרת טופס מל"ל מיום 14.6.00 "רישום הערה" (נ/16) ציין התובע כי הוא שותף יחד עם אחיו בעסק לשיפוצים". בטופס המל"ל מיום 1.12.99 "רישום הערה" (נ/15) ציין התובע כי "אני שותף בעסק עם אחי דוד בן ישי. אנחנו עוסקים בשיפוצים. אנחנו מעסיקים 2-3 פועלים בהתאם לצורך". בטופס שכותרתו "הודעה על פגיעה העבודה ותביעה לתשלום דמי פגיעה" מיום 29.8.85 (נ/19) בפרק "תפקיד במקום העבודה" נרשם- "מנהל עבודה".

 

הגב' פרלצווייג יפה, סוכנת הביטוח העידה כי את פוליסת הביטוח של התובע ערך בעלה ז"ל (עמ' 19 שורות 12-17 לפרוטוקול). בהתאם לעדותה לפי הכרותה עם בעלה ז"ל, לפני מילוי הטפסים הוא היה יושב עם המבוטח וממלא את הפרטים לפי דברי המבוטח (עמ' 19 שורות 18-25 לפרוטוקול). בהתאם לעדותה הכיתוב "קבלן שיפוצים אינו עובד בפועל" נכתב על ידי בעלה המנוח מפי התובע (עמ' 19 שורות 26-32, עמ' 20 שורות 1-2). "ש. מה שנרשם שם קבלן לא עובד בפועל יש לזה מטרה שמגדירה סיכון מסוים ללא סיכון אחר. ת. כן" (עמ' 20 שורות 3-5 לפרוטוקול). בהתאם לעדותה בשנת 2000 המועד בו לקחה אחריות לכל הנושאים הביטוחים לרבות הביטוח של התובע, היא לא הודיעה לחברת הביטוח על שינוי עיסוק של המבוטח. (עמ' 20 שורות 6-8 לפרוטוקול).

 

הנטל להוכיח את התביעה מוטל על כתפי התובע. בענייננו נוכח האמור לא עלה בידי התובע להוכיח טענתו לפיה הנתבעת ידעה כי התובע עוסק בעבודה פיסית. בעת כניסתו לביטוח הצהיר התובע כאמור כי הוא קבלן שיפוצים שאינו עובד בפועל. בהזדמנויות נוספות ציין התובע כי הוא עובד כמנהל עבודה. הכשרתו המקצועית של התובע עוד משנות ה- 90 היא  מנהל עבודה. הגב' פרלצוויג העידה, ועדותה לא נסתרה, כי בעלה ז"ל שערך לתובע את הפוליסה רשם את הפרטים בפוליסה מפי המבוטח וכי היא מעולם לא הודיעה לחברת הביטוח על שינוי עיסוק של התובע.  

 

לתמיכה בטענותיו בדבר ניסיונות למציאת עבודה חלופית, התובע צרף לתצהירו שלושה מכתבי דחייה בשנת 2014, המעידים כי לא הצליח להשתלב בעבודה עקב מצבו הבריאותי.

 

אין במכתבים אלו בכדי לשנות מקביעת המומחה מטעם בית המשפט לפיה התובע לא איבד את כושרו לעבודה במגבלות לאותן עבודות שאינן כרוכות בעמידה, הליכה רצופה, טיפוס בסולם והרמת/נשיאת משאות מעבר למשקלים קלים, עבודות בבקרה, הדרכה וייעוץ גם ללא הכשרה מיוחדת. ראשית בנסיבות בהן טוען התובע אינו כשיר כלל לעבודה משנת 2008 ולכל המאוחר בשנת 2011, עובדה אשר כאמור התבררה כלא נכונה, תמוה מדוע הוצגו לפני בית המשפט שלושה מכתבים רק משנת 2014 (התביעה הוגשה ביום 23.4.12). שנית, אף לא אחד מחתומים על מכתבים אלו זומן לעדות על מנת שישפוך אור על אופי התפקיד המוצע לעבודה וסיבת הדחייה. בנסיבות, בהחלט היה מקום מצד התובע לזמנם לעדות. עובדה זו עומדת לתובע לרועץ על פי ההלכה לפיה מעמידים בעל דין בחזקתו, שלא ימנע מבית המשפט ראיה, שהיא לטובתו ואם נמנע מהבאת ראיה רלבנטית שהיא בהישג ידו, ואין לו לכך הסבר סביר, ניתן להסיק שאילו הובאה הראיה, היתה פועלת נגדו (ע"א 548/78 שרון ואח' נ' לוי, פ"ד לה(1) 736).

 

 

 

אשר על כן, אני קובעת כי החל מיום 1.1.11 התובע אינו מצוי באי כושר עבודה העונה לתנאי הפוליסה ועל כן תביעת התובע לעניין פיצוי בגין אי כושר עבודה ושחרור מפרמיה, נדחית.

 

נכות מתאונה:

 

לטענת התובע ביום 31.5.10 הוא מעד סובב את ברכו ותוצאה מכך נחבל בברך ימין והחל סובל מכאבים ומהגבלה בתנועות הברך. התובע פנה לטיפול רפואי ולאחר בדיקות וצילומים אובחן כסובל מרגישות וכאבים בברך ימין כתוצאה מקרעים במיניסקוס. בדיקת M.R.Iשעבר ביום 4.4.11 הדגימה קרעים ברצועה ובמיניסקוס כדלקמן: קרע ב ACL, קרע בשורש המיניסקוס בקרן האחורית של המיניסקוס הלטרלי, קרע בגוף המיניסקוס הלטרלי הנוגע בשול התחתון, מוקדי בצקת ונוזל מסביב למיניסקוס (אינדיקציה לחבלה). בעקבות פגיעה זו סובל התובע לטענתו מכאבים והגבלה בתנועות הברך, מתקשה לעלות מדרגות, לעמוד פרקי זמן ממושכים ולבצע כל פעולה דינאמית הדורשת הפעלת ברך ימין. בהתאם לכך ניתנו לתובע תעודת מחלה והוא נאלץ לשהות באי כושר לתקופה של 3 חודשים. לטענת התובע כתוצאה מפגיעתו זו נותרה לו נכות צמיתה בשיעור של 20% בגינה הוא זכאי לפיצוי לפי הפירוט הבא: 455,175 ₪ (סכום הביטוח לנכות נכון לחודש 1/12) * 20% נכות רפואית = 91,035 ₪.

 

על מנת שהתובע יהיה זכאי לקבלת פיצוי בגין רכיב זה בהתאם לפוליסה יש להוכיח קשר סיבתי בין התאונה לנכות כאשר נטל ההוכחה מוטל על כתפי התובע. לאחר שעיינתי במכלול הראיות הרלבנטיות לעניין זה הגעתי לכלל מסקנה כי לא עלה בידי התובע לעמוד בנטל ההוכחה המוטל עליו ומהראיות שלפני עולה כי המגבלה ברגל ימין ממנה סובל התובע הייתה קיימת עובר לתאונה עוד משנת 2008 ומקורה בשינויים ניווניים מהם סובל התובע ללא קשר לתאונה.

 

...

 

חיזוק להעדר הקשר הסיבתי בין התאונה לנכות אני מוצאת אף בחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט בתחום התעסוקתי והן בקביעת ועדת המל"ל בעניינו של התובע אשר ציינו כאמור כי המדובר בשינויים ניווניים עליהם מתלונן התובע עוד משנת 2008.

 

 

בנסיבות אלו אני קובעת כי הנכות שקבע המומחה לתובע בשיעור 10% בגין הכאבים בברך ימין אינה קשורה לפגיעה מיום 31.5.10 כי אם לשינויים ניווניים עליהם התלונן התובע במספר הזדמנויות עוד משנת 2008. נכות זו אינה מקנה לתובע זכאות לפיצוי בגין רכיב "נכות מתאונה" בהתאם לתנאי הפוליסה.

 

 ריבית מיוחדת בהתאם לסעיף 28א לחוק חוזה ביטוח:

 

נוכח קביעותיי לעיל מתייתר צורך לדון בפרק זה,  ובבחינת למעלה מהצורך אתייחס לכך בקצרה.

 

סעיף 28א לחוק קובע , כי בית המשפט רשאי לחייב :  "בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור שלא יעלה על פי שלושה מן הריבית הקבועה בהגדרת הפרשי הצמדה וריבית שבחוק פסיקת ריבית והצמדה, התשכ"א-1961, שתחושב על תגמולי הביטוח האמורים ועל תוספת הפרשי ההצמדה על תגמולים אלה לפי סעיף 28, מהמועדים בהם היה על המבטח לשלמם עד תשלומם בפועל; הריבית המיוחדת תשולם בנוסף לריבית האמורה בסעיף 28".

 

ההלכה היא כי הריבית המיוחדת הקבועה בסעיף 28א לחוק נושאת אופי של סנקציה אשר יש לנקוט הקפדה יתרה בטרם תוטל על המבטח. יש להותירה לאותם מקרים מיוחדים ונדירים בהם הוכח באופן ברור חוסר תום לבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו, אף שעל פי מבחני תום הלב החיוב לשלם את תגמולי הביטוח לא אמור היה להיות שנוי במחלוקת באופן אמתי. ע"א 61/03 אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ נ' שמואל אבני, תק-על 2005(3), 29.

 

כן נפסק כי ניתן להטיל את הסנקציה האמורה על המבטח, במקרה בו משתכנע בית המשפט שהמבטח מתנער מחובותיו על פי הפוליסה, בטענות חסרות הצדקה משפטית או מוסרית או באותם מקרים שהמבטח עשה שימוש בהליך המשפטי כאמצעי לעכב ולהתיש את המבוטח (וראה רע"א 3121/04 מנחם עברוני נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, תק-על 2005(2), 1801 , רע"א 2244/04 ר.ד. משקאות גורמה בע"מ נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, תק-על 2004(4), 2013 ; ע"א 4819/92 כרמי עוזי נ' ישר מנשה, פ"ד מט(2), 749.

 

בענייננו, גם לו הייתי מוצאת לנכון לקבל את תביעת התובע, לא מצאתי כי התנהלות הנתבעת הייתה בלתי סבירה בנסיבות, באופן כזה המצדיק חיובה בריבית מיוחדת שהנה כאמור סנקציה  שיש להותירה לאותם מקרים מיוחדים ונדירים בהם הוכח באופן ברור חוסר תום לבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו. אשר על כן, דרישת התובע לחיוב הנתבעת בריבית מיוחדת לפי ס' 28 א' נדחית.

 

סוף דבר,

 

התביעה נדחית."