אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל

















ראיון עם עו"ד רחל רטוביץ

כל עוד לא יכול שופט למצוא את כלל הנושאים שלגביהם ניתנו הוראות על ידי הרגולטור, בקובץ עדכני, שמסווג על פי נושאים או סעיפים שבחוק חוזה הביטוח – אין סיכוי שיוכל לברור מתוך שפע ההוראות שנועדו להגן על הצרכן בביטוח, והמפוזרות באתר הפיקוח על הביטוח תחת נושאים שונים שבפיקוח – את ההוראה הרלוונטית לנושא הנדון בפניו
 

עו"ד רחל רטוביץ


עו"ד רחל רטוביץ בעלת משרד פרטי, מתמחה בדיני ביטוח וביטוח לאומי בעברה שימשה עו"ד רחל רטוביץ כסגנית בכירה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון ומנהלת היחידה לפניות הציבור במשרד האוצר, סגנית בכירה ליועץ המשפטי במוסד לביטוח לאומי ומנהלת מחלקת חקיקה, שותפה בכירה במשרד עורכי דין אלי בן טובים בירושלים והיועצת המשפטית למשרד הכלכלה והתכנון.

 

ראיינה קטיה שורצמן


1. שאלה: האם לדעתך חל שינוי בגישת השופטים הפוסקים בתביעות ביטוח באופן שבו הם רואים את המבטחים ואת המבוטחים?

תשובה: ככלל, ניתן לראות שינוי בגישת בתי המשפט לתביעות ביטוח של מבוטחים, כאשר קיימת הפרה של הוראות חוק חוזה הביטוח, וביישום כללי הפרשנות המיוחדים בחוזי ביטוח. ניתן לומר שבתי המשפט נעזרים בכלל הפרשנות כנגד המנסח, ולפיו במקרה של ספק בדבר הפרשנות הראויה לחוזה הביטוח, יש להעדיף את הפרשנות המובילה לזכאות המבוטח. כמו כן, כפי שניתן לראות בתביעה הייצוגית שהוגשה על פרשנות פוליסות נכות תאונתית, ניתן משקל לעמדתו של המפקח על הביטוח בפרשנות הפוליסה ובזכויותיו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח.

שינוי נוסף שחל בגישת השופטים בבתי המשפט הוא בהכרה כי קיים אינטרס צרכני וציבורי מובהק לאכיפת הוראות החוקים הנוגעים לזכויותיהם של מבוטחים שרוכשים פוליסות ביטוח. זאת, ניתן לראות בעיקר בבקשות לאישור תובענות ייצוגיות המוגשות על ידי מבוטחים ושבית המשפט נענה להן מתוך הכרת באינטרס זה. גישה זו של בתי המשפט נועדה על מנת להרתיע מפני הפרת החוק ולמנוע שימוש לרעה, לכאורה, בכוח הרב הנתון בידי חברות הביטוח.

 

2.שאלה: האם לדעתך שופטי העליון המכהנים כיום היו מגיעים לקביעה דומה לזו שהגיעו אליה בתיק ישר מנשה נגד אליהו?

תשובה:  זו שאלה טובה. בפסק הדין בתיק ישר-מנשה נגד חברת הביטוח אליהו  נדונה השאלה האם חברת הביטוח חייבת לשלם לתובע תגמולי ביטוח בגין גניבת שתי משאיות שלו, למרות שלא הותקנו בהן אמצעי המיגון שדרשה חברת הביטוח. עיקרו של פסק הדין דן בשאלת חובת הגילוי שחלה על חברת הביטוח שעה שהיא מנפיקה פוליסה שלא בהתאם להצעה, או שהיא מוסיפה סייגים שמשליכים על היקף חבותה, ללא ידיעת המבוטח ובלא הסכמתו.

עם זאת, מאז שניתן פסק הדין בתיק ישר-מנשה בשנת 1995, כללי הפרשנות לחוזים כלליים היו על פי ההלכה הידועה בשם הלכת אפרופים. על-פי הלכה זו, לשון החוזה הכתוב אין בכוחה, כשהיא לעצמה, כדי להעיד באורח נחרץ על אומד דעתם של הצדדים לחוזה ועל כן על בית-המשפט לפנות אל נסיבות כריתת החוזה, לבירור ולפירוש מובנה של לשון החוזה ולקביעת אומד דעתם של הצדדים. הלכה זו הביאה עמה שינוי של-ממש באורח פירושם ובדרכי יישומם של חוזים. ואולם, לאחרונה ניתנו פסקי דין, המצמצמים את היקף תחולתה של הלכה זו. בפסק דין שנתן השופט דנציגר, בפרשת אמנון לוי נגד נורקייט, בתחילת 2008, נקבע כי על אף כללי הפרשנות שנקבעו בהלכת אפרופים ובהלכת ארגון מגדלי ירקות, מן הראוי כי במקום בו לשון ההסכם היא ברורה וחד משמעית, יש ליתן לה משקל מכריע בפרשנות ההסכם.  הכלל הפרשני בחוזי ביטוח עד היום, על פי הפסיקה הוא שאם יש בפוליסה תניה דו-משמעית, יש לפרשה כנגד המבטח, וזאת בנוסף לכלל שיש להיעזר בכלל בדבר הפרשנות כנגד המנסח, שהזכרתי קודם.

ייתכן, שלאור השינוי שחל בכללי הפרשנות שנקבעו בהלכת אפרופים, עשוי שינוי זה להשפיע גם על פרשנות חוזים בביטוח. הכוונה היא, שמקום שהסייגים בפוליסה נקבעו ונוסחו באופן ברור וחד משמעי, כאשר הפוליסה כתובה בצורה ברורה ובלשון ברורה, והסייגים מודגשים כנדרש על פי החוק – לא ייעשה שימוש בכלל של פרשנות חוזה הביטוח כנגד המנסח.

על כן, אני סבורה שאם יגיע היום מקרה לבית המשפט העליון, בו בית המשפט ישתכנע כי לא מולאה חובת הגילוי המלאה של חברת הביטוח כלפי מבוטח, באשר לסייגים של הפוליסה וכי סייגים אלו לא פורטו במפורש כתנאי בין הצדדים, שהמבוטח יכול היה לעמוד עליו מקריאת הפוליסה עוד טרם החתימה על חוזה הביטוח - בית המשפט העליון ייתן פסק דין הדומה במהותו לפסק הדין שניתן בישר-מנשה.

 

3. שאלה:  כמקימה ומנהלת המחלקה לפניות הציבור במשרד הפיקוח על הביטוח בעברך ראית מספר לא מבוטל של מקרים בהם חברות הביטוח דחו שלא בצדק (באופן חלקי או מלא) תביעות של מבוטחים. האם ידוע לך על מקרים הפוכים? כלומר מקרים בהם חברות הביטוח שילמו תביעות שלא היו אמורות לשלם? 

תשובה: אין ספק שלכל מטבע שני צדדים. בתקופת עבודתי כמנהלת המחלקה לפניות הציבור במשרד הפיקוח על הביטוח, היו מקרים בהם חברות הביטוח דחו תביעות של מבוטחים כשעל פי תנאי הפוליסה והנסיבות הספציפיות לאותו מקרה שקרה למבוטח, היה על חברת הביטוח לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח. בפסק דין שנתנה לאחרונה על ידי השופטת יעל הניג, קבעה השופטת, כי היא דוחה בשתי ידיים את טענת חברת הביטוח כי התנהלה באופן ראוי, וקבעה כי למרות שלא היה חסר לחברת הביטוח המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותה, היא לא שילמה את התגמולים במועד בהתאם לסעיף 27 לחוק חוזה הביטוח, ובכך הפרה את החוזה עם המבוטחת.

מאידך גיסא, בתקופת עבודתי במשרד הפיקוח על הביטוח, נחשפתי גם למקרים בהם התברר בדיעבד לחברת הביטוח כי המבוטח הסתיר ממנה מידע מהותי ולא גילה לה על מחלה שקיננה בו, והדבר התברר לחברת הביטוח באופן אקראי.

זכורני, שהמקרה החמור מכולם היה כשמבוטח הגיש לחברת הביטוח תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה, והגיש תלונה על התנהלות חברת הביטוח בחקירות שהיא מבצעת. לקראת סיום הטיפול בתיק, עמדנו לחייב את חברת הביטוח בתשלום תגמולי הביטוח על פי הנתונים שמסר לנו המבוטח. אז, הודיעה לנו חברת הביטוח, כי גילתה שהמבוטח הגיש על אותו מקרה ביטוח, תביעה למוסד לביטוח לאומי כמי שנפגע בתאונת עבודה, וכי הוא מקבל קיצבה חודשית מהמוסד לביטוח לאומי. המבוטח הסתיר עובדה זו מחברת הביטוח, כיוון שבפוליסה היה תנאי שאם הוא מקבל גימלה בשל פגיעה בעבודה מהמוסד לביטוח לאומי – הוא אינו זכאי לתבוע על פי הפוליסה.

 

4. שאלה: מהי הערכתך את מידת התמצאותם של שופטי ישראל בסבך הרגולציה (חוזרים תקנות ניירות עמדה הכרעות פיקוח) וכיצד במובן זה, הרגולציה פועלת לטובת המבוטחים אם בכלל?

תשובה: אני סבורה כי הקושי העיקרי, שסביר להניח ששופטים בישראל נתקלים בו, הוא  חוסר נגישות וחוסר מודעות לקיומה של הרגולציה של הפיקוח על הביטוח שמתייחסת לצרכן המבוטח. חלק מההוראות המגינות, נמצאות בהכרעות עקרוניות שהתפרסמו ומתפרסמות באתר הפיקוח על הביטוח, וחלק בחוזרים שאינם נושאים כותר של הגנה על צרכן הביטוח. אביא שתי דוגמאות. את ההכרעה העקרונית בדבר חובת ההנמקה, שהוזכרה באינסוף פסקי דין – לא ניתן למצוא ב"נבו". נבירה בכותר "ממשל", מובילה לכותר "חוזרי אגף שוק ההון ביטוח וחסכון" לחיצה על כותר זה מובילה ל"הכרעות עקרוניות". ואולם אם פותחים אותו, יש שם רק הכרעה אחת משנת 2011 , לעניין פיצוי בשל איחור במשיכה של כספים   בהעברה   בין קופות גמל  . לעומת זאת, חוזר חשוב שנוגע לצרכן הביטוח באשר למסמך ההנמקה ומסירתו ללקוח, נמצא תחת כותר של " חוזרי סוכנים ויועצים".

כך לדוגמה בפסק הדין שהזכרתי שניתן נגד חברת הביטוח ששילמה תגמולי ביטוח באיחור, לא נזכר כלל חוזר יישוב תביעות של המפקח על הביטוח, כמקור לחיובה של חברת הביטוח על פיו.

לכן, כל עוד לא יכול שופט למצוא את כלל הנושאים שלגביהם ניתנו הוראות על ידי הרגולטור, בקובץ עדכני, שמסווג על פי נושאים או סעיפים שבחוק חוזה הביטוח – אין סיכוי שיוכל לברור מתוך שפע ההוראות שנועדו להגן על הצרכן בביטוח, והמפוזרות באתר הפיקוח על הביטוח תחת נושאים שונים שבפיקוח – את ההוראה הרלוונטית לנושא הנדון בפניו.


5. שאלה:  האם לדעתך אמור לקום בית משפט ייחודי לתחום הביטוח? 

תשובה: לכאורה, המחשבה שיוקם בית משפט ייחודי לתחום הביטוח – מפתה להאמין שבבתי משפט אלה תהיה התמחות מיוחדת לשופטים בתחום הביטוח. עם זאת, אין דיני הביטוח דומים לדוגמה לדיני העבודה ודיני ביטוח לאומי, שהתביעות בתחומים אלה נדונות כיום באופן ייחודי בבתי הדין לעבודה, עם נציגי מעבידים ונציגי עובדים. ביטוח, אין כיום ארגון המאגד את כל צרכני הביטוח, כמו שהסתדרות העובדים מייצגת את העובדים ויכולה לשלוח נציגים לבית הדין.

חוזי הביטוח שנכרתים בין מבוטחים לבין חברות הביטוח, אינם שונים במהותם מחוזים כלליים אחרים. כפי שציינתי לעיל, העובדה שחל עליהם חוק חוזה הביטוח, אין משמעה שדיני החוזים הכלליים אינם חלים עליהם. כך לעניין חובת תום הלב וכך לגבי ההוראות של דרישת המסוימות וגמירות הדעת. אומנם, על חברת הביטוח חלות חובות מוגברות, מעצם העובדה של חוסר השוויון שקיים בינה לבין המבוטח. אולם חוסר שוויון זה קיים גם בתחום הבנקאות ובתחומים נוספים, ואינו מצדיק הקמת בתי דין מיוחדים לביטוח.

ההצדקה היחידה בעיני, שיכולה להיות להקמת בתי דין כאלה, היא אם ניתן יהיה להבטיח באמצעות הקמתם, כי משך זמן בירור התביעה ומתן פסק הדין, יתקצר באופן משמעותי לעומת המצב כיום ואם יביאו להקלה משמעותית בדרישות של סדרי הדין שיחולו על תביעות בביטוח.

 

6. שאלה:  מה דעתך על ההשתלחות של כלי התקשורת לאחרונה כנגד הפיקוח על הביטוח והטענה שהמחלקה לפניות הציבור עושה יד אחת עם המבטחים כנגד המבוטחים בכך שהיא מצאה רק כ 60 תלונות מוצדקות מתוך כמות של יותר מ 6000 תלונות שהוגשו לפיקוח על הביטוח?

תשובה: לדעתי ההשתלחות של כלי התקשורת כנגד הפיקוח על הביטוח נבעה מחוסר הבנת הנתונים שמוצגים בדו"ח הממונה על שוק ההון. עיון בדו"ח לשנת 2014 מראה כי מתוך 6,465 תלונות, המפקח על הביטוח טיפל ב-1,714 תלונות ומתוכן נמצאו 111 תלונות מוצדקות, דהיינו מדובר ב-6% מהתלונות שנמצאו מוצדקות. עם זאת, עיון בדו"ח מגלה שלא תמיד ניתן להכריע בתלונות בתחום הביטוח במחלקה לפניות הציבור, בשל כך שמדובר במקרים רבים במחלוקת עובדתית, כאשר אין כלים בידי המפקח על הביטוח להכריע בהן, או מקרים שבהם חברת הביטוח הגיבה והמבוטח לא חלק עליהם,  ועוד מקרים שלא מאפשרים להגיע להכרעה חד-חד ערכית כי חברת הביטוח פעלה בניגוד לחוק.


7. שאלה: כיצד לדעתך מושפעות חברות הביטוח בהליך יישוב התביעות מניסיונות ההונאה של המבוטחים אם בכלל?     

                      
תשובה
: לצערי, ומניסיוני גם כליטיגטורית במוסד לביטוח לאומי, וגם כמנהלת מחלקת חקיקה – זוהי מכשלה שעומדת כרועץ לציבור המבוטחים באשר הם, כשהם מתמודדים מול מחלקות המסלקות תביעות. התנהלות גופים, כגון הביטוח הלאומי או חברות ביטוח, אשר צריכים לשלם תגמולי ביטוח למבוטחים, ומגלים כי המבוטחים הוליכו אותם שולל – גורמת להקשחת נהלים, הגברת הצורך בחוקרים ובצילומי ווידאו, ובהתנהלות הפוגעת בכלל ציבור המבוטחים.  אספר לך סיפור קצר. כשייצגתי את הביטוח הלאומי בבתי הדין, נפצעתי בתאונת דרכים, והגעתי למחלקה לתאונות עבודה בקופת החולים. בעודי ממתינה לתורי, התיישב לידי אדם, וכהרגלו של עם ישראל התחיל לתחקר אותי על נסיבות התאונה שלי. ואז, ביוזמתו הוא סיפר לי: אני עובד באוניברסיטה, נפלתי בבית מסולם אבל הגשתי תביעה לביטוח לאומי. בא אלי החוקר מביטוח לאומי, אמרתי לו, נפלתי מסולם בעבודה כשעליתי להוריד תיקים. מה הם יכולים להוכיח שלא???

וכשהייתי מנהלת מחלקת חקיקה בביטוח הלאומי, כשניסחנו הוראות בחוק, מקבלי ההחלטות תמיד היו אלה שדרשו להקשיח את התנאים והסייגים לאישור הזכאות לגמלה. המשפט שהיה הכי נפוץ בשיח הזה היה "אבל לא כל עם ישראל....". ברור שזה לא עזר, וברור שנקבעו כללים ותנאים שהחמירו את הדרישות כדי למנוע מתן גמלאות שלא כדין, לאלה שיוכלו "להשתחל" בין הסדקים של ההוראות שנקבעו.

עם זאת, נדמה לי שצריך למצוא את שביל הזהב, ולמצוא את הדרכים לזהות את אותם מקרים שבהם נעשים ניסיונות להונות את המערכת, מבלי לפגוע בכאלה שתביעתם מבוססת על עובדות אמת. זאת, במיוחד ובעיקר בתקופת הביניים, בין קרות מקרה הביטוח לבין המועד של תשלום תגמולי הביטוח. ייתכן שיש מקום לחשוב על דרך שבה תינתן ערבות כלשהיא לחברת הביטוח, על ידי המבוטח או על ידי גוף פיננסי כלשהוא, שאם יתברר לחברת הביטוח, תוך זמן שיוגדר בחוק, כי נעשה מעשה הונאה על ידי המבוטח בקבלת תגמולי הביטוח, ניתן יהיה לחלט את הערבות.

 
8. שאלה:  האם לדעתך ניתן יהיה בעתיד ליישב תביעות ביטוח באמצעות טכנולוגיה (תוכנות מחשב)? ואם כן באיזה תחום או ענף של ביטוח?

תשובה: אכן כן. אפשר כיום לנצל את המערכות הממוחשבות או אפליקציות שניתן לעשות בהן שימוש לפישוט ההליכים ליישוב תביעות. זאת, בעיקר בענף הרכב, או  בענף ביטוח דירות. ניתן להקים מנגנון, בדומה למנגנון הקיים בארצות הברית, שנקרא EARLY NEUTRAL EVALUATION – E.N.E. מנגנון זה מאפשר גם סילוק תביעות און ליין למבוטחים המעוניינים בכך.

 

9. שאלה: האם לדעתך האדם הממוצע בישראל מסוגל להבין את היקף הכיסוי הביטוחי לפי תנאי  הפוליסות שהוא רוכש?

תשובה: נראה לי שחל שינוי משמעותי במודעות של מבוטחים להבנת היקף הכיסוי הביטוחי לפי תנאי הפוליסות שהם רוכשים מאז הטלת החובה על חברות הביטוח בחוזר הפיקוח על הביטוח שמחייב את חברות הביטוח לגילוי נאות. החוזר המדובר, הוא אחד החוזרים החשובים ביותר לצרכן הביטוח אשר בקריאה מהירה ובלשון ברורה, מקבל תמונה על הפוליסה שרכש, תנאיה, תגמולי הביטוח להם הוא זכאי, תקופת הביטוח והסייגים לפוליסה.