אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל

















עו"ד ירון אליאס: חובת הנמקה של דחיית התביעה

פרסום מתוך המהדורה השלישית של הספר "דיני ביטוח" מאת עו"ד י. אליאס, ובו הסבר מקיף לחובת ההנמקה של המבטח בדחיית תביעה, מקורותיה, תחולתה, הסייגים לקיומה של החובה, והתוצאות של אי קיומה של חובה זו.
 

עו"ד ירון אליאס 

מתוך פרק 20.4  חובת הנמקה של דחיית התביעה

מתוך המהדורה השלישית של הספר "דיני ביטוח" 2016 הוצאת דין וביטוח הוצאה לאור בע"מ

סעיף 23 לחוק חוזה הביטוח מורה כי משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו. החוק מוסיף ומגדיר את חובותיו של המבטח בכל הקשור לתשלום תגמולי הביטוח. אולם, חוק חוזה הביטוח אינו מציין כיצד על המבטח לנהוג במקרה שבו בירור החבות העלה כי יש לדחות את תביעת המבוטח, כולה או חלקה. אמנם, יש הטוענים כי חובות מסוימות החלות על המבטח בעת דחיית התביעה, ובראשן החובה לפרט את נימוקי הדחייה, נלמדות מתוך סעיף 23 לחוק עצמו, שכן החובה המוטלת על המבטח לגבש עמדה ברורה בשאלת החבות גוזרת מאליה את החובה למסור למבוטח הודעה מנומקת בדבר הסיבות לדחיית התביעה. אולם, המבטחים בישראל לא פעלו בעבר ברוח תפיסה זו. מציאות זו הובילה אפוא, באופן בלתי נמנע, להתערבות חיצונית ביחסי הצדדים לחוזה הביטוח. התערבות זו, אשר ביקשה להגדיר את מהות החיוב של המבטח ואת תוצאות הפרתו, נעשתה בשני שלבים. בשלב הראשון, נתגבשה בפסיקה נורמה ברורה שלפיה דחיית תביעתו של מבוטח ללא הנמקה מנוגדת לחובת תום הלב. בשלב השני, פרסם הפיקוח על הביטוח הנחיה חשובה שעניינה - חובת המבטחת להודיע למבוטח את עמדתה בנוגע לתביעתו. הנחיה זו הינה בעלת שני רכיבים: נורמטיבי ועונשי. הרכיב הנורמטיבי עניינו חובת ההתנהגות של המבטח בעת דחיית התביעה – העלאת כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה. הרכיב העונשי עניינו הסנקציה המוטלת על מבטח אשר הפר את הנורמה הנזכרת – שלילת הזכות להעלות במועד מאוחר יותר נימוקים נוספים לדחיית התביעה. על פי רוב, בית המשפט נדרש ליישם סנקציה במסגרת שני סוגים שונים של הליכים: הראשון, בקשה של המבוטח למחיקת טענות שלא נכללו בהודעת הדחייה מכתב ההגנה של המבטח. השני, בקשה של המבטח להתיר לו לתקן את כתב ההגנה ולכלול בו טענות נוספות מעבר לאלה שהופיעו בהודעת הדחייה.

הנחיית הפיקוח על הביטוח בדבר חובת ההנמקה של המבטח זכתה מאז פרסומה לתילי תילים של התייחסויות בפסיקה ובספרות המשפטית. רבות מהפסיקות המוקדמות בנושא זה נבעו מהשגתם של מבטחים מסוימים לגבי תוקף ההנחיה. בעניין הפניקס נ' אסולין הושם קץ לספקות שהועלו בסוגיה זו. בית המשפט העליון (בשבתו כדן יחיד) העניק גושפנקה מלאה להנחיית הפיקוח, ובכלל זה, לסנקציה הקבועה בה. בשנים האחרונות חזר בית המשפט העליון ואישרר הלכה זו במספר הזדמנויות. לא נגזים אם נאמר כי חובת ההנמקה של המבטח, כמשמעותה בהנחיית הפיקוח, הפכה מאז הורתה לאבן יסוד בדין הביטוח הישראלי. עם זאת, אין לומר כי ההוראות הקבועות בהנחיה אינן ניתנות לסיוג. בית המשפט העליון הכיר בסמכותם של בתי המשפט השונים לסייג הוראות אלה. לדבריו, ייתכנו נסיבות, גם אם חריגות, שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות מעבר לנטען בהודעת הדחייה. על נסיבות חריגות אלה נעמוד בפסקה י' להלן.

חשוב לציין, עם זאת, כי לפי אחת הגישות הנקוטות בפסיקת הערכאות הדיוניות, אין ליישם את הנחיית הפיקוח ככתבה וכלשונה. לפי גישה זו, חיוב המבטח לפרוש בפני המבוטח מבעוד מועד את. כל נימוקי הדחייה יטיל על המבטחים מעמסה כספית קשה ובלתי נחוצה העלולה לערער את יציבותם  זו אמנם, גישה זו אינה חולקת על עצם הסמכות הפורמאלית של המפקח על הביטוח לפרסם את ההנחיה הנדונה, אולם היא נוקטת פרשנות כה מצמצמת לגבי היקף פרישתה עד כדי שלילת תוקפה המעשי.

לדעתנו, גישה זו אינה מוצדקת ואינה לגיטימית. אינה מוצדקת, שכן היא מתעלמת מנימוקים כבדי משקל המונחים ביסוד ההנחיה (ראו סעיף 20.35 להלן). אינה לגיטימית, שכן היא אינה מתיישבת עם עמדת בית המשפט העליון בסוגיה הנדונה.

___________________________________________________________________

 

ראו גם:

אשם תורם בחוזה ביטוח  - מאת עו"ד ירון אליאס מתוך המהדורה השניה של ספרו "דיני ביטוח"

"תקרת השיפוי בביטוח אובדן כושר עבודה", מאת עו"ד ירון אליאס מתוך ספרו "ביטוח פרט בראי המשפט

המחקר של עו"ד ירון אליאס באתר: תחולת חוק חוזה הביטוח על פוליסת ביטוח החובה לרכב

 

פרק 20.4 חובת הנמקה של דחיית התביעה  פרק 20.4 חובת הנמקה של דחיית התביעה