אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל

















ארה"ב: חיסכון של 42 מיליארד $ במשך שנתיים למדיקקייר ולמדיקאייד תודות לתוכנית למניעת הונאות

ההצלחה של התוכניות הביאה לכך שסכומים גבוהים יותר מכספי משלם המסים בארה"ב שהיו אמורים להיות משולמים לרמאים אינם משלמים כלל, וכתוצאה מכך נמנע הצורך להתחקות אחר ספקים שונים להשבת הסכומים ששולמו להם שלא כדין
 

 

 

לפי דוח שפורסם בארה"ב בחודש יולי 2016, נמצא, כי ההשקעות שנעשו בתוכניות לניתור פעילויות הכוללות מערכות למניעה של הונאות וצמצום תשלומים בלתי הולמים אחרים, הוכיחו את עצמן כמשתלמות למשלם המיסים האמריקאי.

לפי נתונים המתייחסים לתקופה שבין 1/10/2012 עד 30/9/2014, נמצא כי כל דולר שהושקע בתוכנית הניב חיסכון של 12.40 $ למערכת הבריאות האמריקאית.

התוכניות  מופעלות על ידי ה CMSשמרכז את פעילות המדיקקייר ומדיק אייד Medicare & Medicaid Services ומהווה חלק ממשרד הבריאות ומשאבי האנוש (HHS) בארה"ב.

משמעות הדברים היא כי שכל המאמצים שהושקעו על ידי מפעילי התוכנית ברישום הספקים של שירותי בריאות וסריקת הנתונים שהומצאו על ידם באמצעים אנליטיים לצורך ניבוי על מנת למנוע הונאות, בזבוז ושימוש לרעה, הוכיחו את עצמם בזכות תיאום המאמצים נגד ההונאות עם השותפים הפדרליים ובמשך השנים הביאו לחיסכון של מיליארדי דולרים למדיקקייר ולמדיקאייד.

מערכת הCMS  נוצרה על מנת לקדם טיפול טוב יותר, להגן על בטיחות החולה, לצמצם עלויות של טיפול רפואי, ולאפשר לאנשים חולים גישה לטיפול המתאים להם ביותר מבחינת הזמן והמקום.

מדובר בחיזוק מתמיד של תוכניות המדיקקייר והמדיקאייד המספקות שירותי בריאות חיוניים למיליוני אמריקאים מדי שנה בשנה.

מנהלי התוכנית הציבו לעצמם יעד להבטיח, כי משאבי האומה האמריקאית המוקדשים לתכניות הבריאות מגיעים ליעדם ומשמשים לשמירה על בריאותם של קשישים ומשפחות מעוטות הכנסה.

מנהלי התוכניות של מדיקקייר ומדיקאיד הגישו דו"ח לקונגרס האמריקאי המדגיש את ההישגים המשמעותיים של התוכנית בהפחתת תשלומים בשל מקרים של הונאה ובהפחתת הפוטנציאל לתשלומים בלתי ראויים אחרים.

סך כל החיסכון שנצבר בזכות התוכנית במשך תקופה של שנתיים הגיע כמעט לכדי 42 מיליארד $.

מנהלי התוכנית הגיעו לתוצאה המרשימה באמצעות שימוש במכלול כלים, החל מרישום סטנדרטי של ספקים וגיבוש עקרונות לסריקת הנתונים של הספקים וכלה בשימוש בנתוני רשויות האכיפה, לצורך ביצוע ניתוחי נתונים מתקדמים הכוללים מודלים לצורך תחזית.

המאמצים שנעשו על מנת למנוע באופן יזום פוטנציאל לתשלומי הונאה ותשלומים בלתי הולמים אחרים הוכיחו את עצמם כיעילים ביותר לעומת השיטה הקודמת לפיה נעשה המעקב והמרדף אחר הכסף ששולם שלא לצורך רק לאחר שהתשלומים כבר נעשו.

בשנת הכספים 2013, הניב החיסכון מפעילות המניעה כ 68%  מסך החיסכון הכולל של תוכניות הבריאות. בשנת הכספים 2014, עלה חלקו של החיסכון ממניעת תשלומי הונאה ותשלומים בלתי הולמים פוטנציאליים לכדי  74%.

ההצלחה של התוכניות הביאה לכך שסכומים גבוהים יותר מכספי משלם המסים בארה"ב שהיו אמורים להיות משולמים לרמאים אינם משלמים כלל, וכתוצאה מכך נמנע הצורך להתחקות אחר ספקים שונים להשבת הסכומים ששולמו להם שלא כדין. ממידע ראשוני לגבי הנתונים לשנת 2015 עולה, כי המאמצים של מפעילי התכנית ממשיכים להביא לחיסכון בסדר גודל דומה.