אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל

















פסיקה: ביטוח התאונות לפי פוליסת ביטוח חיים לא כיסה נכות חלקית בזרוע

השופטת תמר בר-אשר צבן: לנוכח לשונה הבהירה של הפוליסה, המסקנה המתבקשת היא, כי כפי שטענה הנתבעת, במקום שבו אין מדובר באיבוד גמור של יכולת השימוש בזרוע (או בכל איבר גוף או חוש הכלול בעמודה הימנית של הטבלה), לא קמה זכאות לקבלת תגמולי ביטוח
 

 

 

 

תא (י-ם) 16595-11-15‏ ‏ ישראל סולודוך נ' ישיר איי.די.איי חברה לביטוח בע"מ

 

בית המשפט: השלום בירושלים

 

פסק הדין ניתן ביום: 17/7/2016

 

ע"י כב' השופטת: תמר בר-אשר צבן

 

עניינו של פסק הדין: האם המבוטח לפי פוליסת ביטוח חיים ובריאות, אשר בעקבות פציעתו בתאונה, נקבעו לו אחוזי נכות בכתף ימין זכאי לקבלת תגמולי הביטוח מכוח הפוליסה?

 

רקע: חברת הביטוח טענה, כי המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח הואיל ולפי תנאי הפוליסה המבוטח זכאי לפיצוי רק במקרה של איבוד גמור ומוחלט, תמידי ובלתי ניתן לשינוי של יכולת השימוש" בכל אחד מאברי הגוף (או החושים) המנויים בטבלה הכלולה בפוליסה בהתאם לשיעור הנקוב לצדם.

 

בית המשפט דחה את התביעה

 

מתוך פסק הדין:

 

"השאלה הראשונה, עניינה עצם החבות. האם על-פי הוראת סעיף 3 בנספח של הפוליסה חלה על המבטחת חובה לשלם את תגמולי הביטוח, גם אם הפגימה של המבוטח אינה מסוג הפגימות המנויות בעמודה הימנית של הטבלה. באופן מדויק יותר, השאלה היא האם מבוטח שפגיעתו אינה בגדר "איבוד גמור ומוחלט ... של יכולת השימוש" באיבר הגוף או של החוש (ראייה או שמיעה) (להלן גם – איבוד גמור), אלא פגיעתו היא בגדר איבוד חלקי של יכולות אלו (להלן גם – איבוד חלקי או נכות חלקית), זכאי אף הוא לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה, או שמא, זכאות זו קמה רק אם הפגימה היא בגדר "איבוד גמור".

  

...

 

השאלה הראשונה: שאלת הזכאות לתגמולי הביטוח אם הנכות אינה "איבוד גמור"

 

השאלה הראשונה היא כאמור, אם אמנם גם בנסיבות שבהן הנכות אינה בגדר איבוד גמור של יכולת השימוש באיבר הגוף (או בחוש) קמה זכאות לקבלת תגמולי הביטוח מכוח הפוליסה, או שמא הזכאות לקבלתם קמה רק אם הפגימה היא בגדר "איבוד גמור".

 

על-פי פשט הכתוב, תגמולי הביטוח ישולמו רק למבוטח שפגיעתו בעקבות מקרה הביטוח היא בגדר "איבוד גמור", אך לא ישולמו למי שפגיעתו היא בגדר איבוד חלקי. זאת מהטעמים אלו:

 

ראשית, סעיף 3 בנספח נוסח בבהירות. נקבע בו במפורש, כי תגמולי הביטוח ישולמו רק אם "הנכות הינה איבוד גמור ... של יכולת השימוש בזרוע או ביד אחת". על-פי הוראה זו, כך נקבע גם לגבי כל "איבוד גמור" של יכולת השימוש באברי הגוף האחרים המנויים בטבלה או של אחד החושים (ראיה או שמיעה) המנויים בה. הוראה זו כלל אינה עוסקת במצב של נכות חלקית.

 

שנית, הוראת סעיף 3 כלל אינה עוסקת בדרגות נכות בהתאם לשיעורן בתקנות המל"ל (כפי שאף התובע טען זאת, גם אם ביקש להסיק מכך מסקנות אחרות). כפי שכבר הוסבר, הגם שכותרתה של העמודה השמאלית בטבלה היא "שיעור נכות", אין זה אלא ניסוח שגוי או לא מדויק. שכן, השיעורים הנקובים בעמודה השמאלית אינם מבטאים דרגות נכות (על-פי תקנות המל"ל או על-פי כל דירוג אחר), כי אם את שיעורי התשלום המשתנים בין מבוטח אחד לאחר, בהיותם נגזרים מסכום הביטוח. על כן, על-פי לשון סעיף 3, יש לבחון אם הפגיעה של המבוטח עונה על ההגדרה המופיעה בעמודה הימנית של הטבלה, בעוד שדרגת הנכות שנקבעה למבוטח על-פי תקנות המל"ל, כלל אינה נוגעת להגדרות הפוליסה. 

 

שלישית, הוראת סעיף 3 קובעת נוסחה לקביעת סכום תגמולי הביטוח שישולם במצב של "איבוד גמור". כך למשל, אם הפגיעה היא איבוד גמור של יכולת השימוש בזרוע, כי אז סכום תגמולי הביטוח יהיה בשיעור 60% מתוך סכום הביטוח. בהוראה זו אין כל הסדר הקובע מנגנון לקביעת סכום תגמולי הביטוח שישולם במצב של איבוד חלקי של יכולת השימוש בזרוע. מכאן עולה, כי הוראת סעיף 3 כלל לא נועדה לאפשר תשלום תגמולי ביטוח במצב שבו הפגיעה אינה בהתאם להגדרה הקבועה בו, שעניינה כאמור, רק מצב של איבוד גמור.

 

בכך שונה הפוליסה הנדונה מזו שנדונה בעניין עמוסי, שאליו הפנה התובע. באותו עניין נדונה פוליסה דומה לזו הנדונה בענייננו, אך בשונה מזו הנדונה כאן נכללה בה הוראה (אשר כונתה שם "הסעיף השיורי"), אשר קבעה מנגנון שעל-פיו ייקבעו תגמולי הביטוח לגבי נכות חלקית (כאמור בסעיף שנדון שם: "נכות חלקית עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט"). מנגנון זה קבע כיצד תיקבע דרגת הנכות (בסעיף שנדון שם נקבע, כי יהיה זה "לפי שיעור הנכות שיקבע על-ידי רופא החברה"), וכן קבע את אופן חישוב תגמולי הביטוח והתאמתם לדרגת הנכות החלקית (עניין עמוסי, פסקה 20. לעניין נוסח הוראת הפוליסה שנדונה שם, ראו בפסקה 1). בפוליסה הנדונה אין כל סעיף שיורי מעין זה או כל הוראה המסדירה תשלום תגמולים במקרה של נכות חלקית ולפיכך, לא ניתן ללמוד מעניין עמוסי לענייננו.

המסקנה היא אם כן, כי על-פי לשונה הבהירה של הוראת סעיף 3 בנספח של הפוליסה, כל אשר יש לבחון כתנאי לתשלום תגמולי הביטוח הוא, אם הפגיעה של המבוטח היא על-פי ההגדרות הקבועות בעמודה הימנית של הטבלה. אם הפגיעה היא בגדר "איבוד גמור", כי אז המבוטח יהיה זכאי לתגמולים על-פי שיעור התשלום (החלק היחסי הקבוע בעמודה השמאלית) מתוך סכום הביטוח. לעומת זאת, אם יימצא שהפגיעה היא בגדר "איבוד חלקי", כי אז מאחר שפגיעה מעין זו כלל אינה קבועה בטבלה, ממילא שלא קמה זכאות לקבלת תגמולי ביטוח מכוח הפוליסה.

 

מסקנה זו אף עולה מפרשנות לשון הפוליסה על-פי כללי הפרשנות שעוגנו בפסיקה בעניין פרשנותם של חוזים, לרבות עניין סהר, שאותו הזכירו שני הצדדים. פסק-דין זה ניתן לאחר תיקון הוראת סעיף 25 בחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג-1973, שעניינו פרשנות חוזה על-פי לשון החוזה, כפי שהיא נלמדת מאומד דעת הצדדים (ס"ח תשע"א מס' 2273 מיום 26.1.2011 עמ' 202). חרף תיקון זה נקבע בעניין סהר (כבוד המשנה לנשיאה א' ריבלין, פסקאות 30-17), כי ההלכה המחייבת בעניין פרשנות חוזים היא "הלכת אפרופים" (ע"א 4628/93 מדינת ישראל נ' אפרופים שיכון וייזום (1991) בע"מ, פ"ד מט(2) 265 (1995), כבוד המשנה לנשיא (כתוארו אז), א' ברק (פסקאות 17-16)), כפי שעוצבה והובהרה בדיון הנוסף בעניין ארגון מגדלי הירקות (דנ"א 2045/05 ארגון מגדלי הירקות נ' מדינת ישראל, פ"ד סא(2) 1 (11.5.2006) (ראו גם: ע"א 2553/01 ארגון מגדלי הירקות נ' מדינת ישראל, פ"ד נט(5) 481 (13.1.2005)).

 

[במאמר מוסגר ולשלמות הדברים נבקש להעיר, כי הלכת אפרופים, כפי שעוצבה בעניין ארגון מגדלי הירקות נקבעה בטרם תוקן בשנת 2011 סעיף 25 בחוק החוזים. אולם דומה כי הגישה הרווחת היא כי לא היה בתיקון זה כדי לשנות מהלכת אפרופים (ראו דיון נרחב בעניין סהר, כבוד המשנה לנשיאה א' ריבלין, פסקאות 30-17, שאל עמדתו הצטרף כבוד השופט ס' ג'ובראן, אך כבוד השופט נ' הנדל, בדעת מיעוט, חלק על כך. כן ראו גם את ע"א 2232/12 הפטריארכיה הלטינית בירושלים נ' פארוואג'י [פורסם בנבו] (11.5.2014), כבוד השופטת א' חיות. עמדת כבוד השופטת ד' ברק-ארז נטתה לעמדתה של כבוד השופטת א' חיות, אך כבוד השופט י' דנציגר, בדעת מיעוט, סבר כי תיקון החוק שינה מהלכת אפרופים). מכל מקום, מחלוקת משפטית זו אינה נוגעת לענייננו, מאחר שעניין לנו בחוזה שנערך ונחתם שנים קודם לתיקון החוק, כך שממילא אינו חל עליו. שכן, "הכלל ... שאין לפרש חוק מתקן פירוש שייתן לו תחולה למפרע, נכון הוא, כל עוד לא גילה המחוקק כוונה אחרת"

 

(ר"ע 170/83 אורנשטיין נ' מדינת ישראל, פד לח(1), 276, (5.12.1983), כבוד השופטת ש' נתניהו, פסקה 4. כן ראו: ע"א  800/89  ביטון נ' קרסל, פ''ד מו(2) 651 (1992), כבוד השופט ג' בך, פסקה 6)].

 

מכל מקום ולענייננו, בעניין סהר נקבע בין השאר, כי בפסיקה האמורה (אפרופים וארגון מגדלי הירקות) הודגש "כי מטרתו הראשונה במעלה של בית המשפט, עת שהוא ניגש לפרש חוזה, היא לאתר את כוונתם האמיתית המשותפת של הצדדים לחוזה – היא התכלית הסובייקטיבית של החוזה. רק כאשר לא ניתן בשום אופן ובאף דרך – כך הבהירה הפסיקה – לברר מהי הכוונה האמיתית שעומדת בבסיס החוזה, רשאי בית המשפט לפנות, תוך נקיטת משנה זהירות, לתכלית האובייקטיבית של החוזה ... עוד הבהירה הפסיקה כי למרות המעבר לשיטה פרשנית חד-שלבית לצורך איתור אומד דעתם הסובייקטיבי של הצדדים לחוזה, נותר ללשון החוזה מקום מרכזי וחשוב בתהליך הפרשנות" (שם, פסקה 15. ההדגשה במקור).

 

בעניין המעמד המרכזי והחשוב שיש לתת ללשון החוזה, עת נדרשים לפרשנותו, הוסיף בית המשפט דברים אלו (שם):

 

"אף הודגשו שני כללים פרשניים: האחד – כי לשון החוזה היא כלי הקיבול של אומד דעת הצדדים, התוחם את גבולות הפרשנות ואינו מאפשר לייחס לחוזה פרשנות שאינה מתיישבת עם לשונו (ראו למשל: עניין מגדלי הירקות, בעמ' 23, 28; עניין בלמורל, פס' 2 לפסק-דיני. כן ראו את הדברים שנכתבו עוד בעניין אפרופים, בעמ' 300-299, 318); והשני – כי קיימת חזקה שלפיה פרשנות החוזה היא זו התואמת את המשמעות הפשוטה, הרגילה והטבעית של הכתוב – היא המשמעות האינטואיטיבית הקמה עם קריאת לשון החוזה בראי הקשרו הכללי (ראו למשל, עניין מגדלי הירקות, בעמ' 28-26; עניין בלמורל, פס' 2 לפסק-דיני. כן ראו את הדברים שנכתבו עוד בעניין אפרופים, בעמ' 314-313)" (עניין סהר, שם).

 

הנה כי כן, העקרונות שנקבעו בפסיקה לעניין פרשנות חוזים, מונעים אפשרות של פרשנות חוזה באופן אשר אינו מתיישב עם לשונו. על-פי עקרונות אלו, אף ישנה "חזקה שלפיה פרשנות החוזה היא זו התואמת את המשמעות הפשוטה, הרגילה והטבעית של הכתוב" (עניין סהר, שם).

 

יישום כללי פרשנות אלו על הוראותיה הנדונות של הפוליסה, מונעות, כך נראה, כל אפשרות לקרוא לתוכן את אשר לא נאמר בהן במפורש או במשתמע ובעוד שאין בהן כל הסדר המאפשר ליישם את אשר מבקשים לקרוא לתוכן. כללים אלו אף מונעים אפשרות לקרוא אל תוך הפוליסה את ההפך הגמור מהנאמר בה. שכן, בפוליסה לא נאמר במפורש ואף לא במשתמע כי תגמולי ביטוח ישולמו גם במצב של נכות חלקית. כך גם לא נקבע בפוליסה כל הסדר המעגן את אופן התשלום במצב של נכות שאינה בגדר "איבוד גמור".

 

מכאן אפוא, לנוכח לשונה הבהירה של הפוליסה, המסקנה המתבקשת היא, כי כפי שטענה הנתבעת, במקום שבו אין מדובר באיבוד גמור של יכולת השימוש בזרוע (או בכל איבר גוף או חוש הכלול בעמודה הימנית של הטבלה), לא קמה זכאות לקבלת תגמולי ביטוח.

 

לנוכח לשונו הבהירה והחד-משמעית של סעיף 3, יש אפוא, לדחות את הפרשנות שהציע התובע, כי מכוח הוראה זו קמה זכאות לקבלת תגמולי ביטוח אף במצב של נכות חלקית. שכן, לפרשנות זו אין כל עיגון בלשון הפוליסה. לכן, אף יש לדחות את כללי הפרשנות שעליהם ביקש התובע להסתמך ובהם הכלל אשר על-פיו יש להעדיף פרשנות אשר תגשים את צפייתו לזכות בתגמולי הביטוח או את הכלל שעל-פיו לשון הפוליסה תפורש נגד המנסח. זאת בין השאר, גם מן הטעמים אשר עליהם נעמוד עתה בקצרה.

 

דוקטרינת הצפיות הסבירות של המבוטח – על-פי דוקטרינה זו, אשר התפתחה בארצות הברית ונקלטה בישראל אך באופן חלקי (ראו דיון נרחב בעניין קדוש, כבוד השופטת א' פרוקצ'יה, פסקאות 58-55. כן ראו: עניין ונונו, כבוד השופט י' עמית, פסקה 24), יש נסיבות אשר בהתקיימן יפורש חוזה ביטוח באופן המגשים את ציפיית המבוטח, אפילו לשון החוזה סותרת ציפייה זו. גישה זו נובעת מהיקף הפוליסות ומורכבותן המונעות ממבוטחים לעיין בהן, וכן מהתפיסה שמתן משקל לציפיית המבוטח יתמרץ מבטחים להבהיר למבוטחים את גבולות הפוליסה ועוד שיקולים כיוצא באלו. ההשלכה של דוקטרינה זו היא בתמריץ שנוצר למבטחים להפנות את המבוטח למגבלות הפוליסה. עם זה, נראה כי גם המקרים אשר בהם החילו את הדוקטרינה הזו, הוגבלו אל אותן נסיבות שבהן הוראת הפוליסה לא הייתה בהירה דיה, אך היא לא הוחלה אם ההוראה הייתה ברורה ומפורשת.

 

כלל הפרשנות נגד המנסח – אף כלל זה נדון בהרחבה בעניין קדוש (שם, פסקאות 62-59 וראו גם את הפסיקה הנזכרת שם). כאמור שם, חוזה ביטוח הוא חוזה אחיד צרכני, המספק שירות חיוני לציבור, אשר נכרת בין צדדים שאינם שווי כוחות ואשר לעתים קרובות מנוסח באופן מורכב ומסורבל שאינו שווה לכל נפש. לנוכח אופיו זה של חוזה הביטוח, נקבע הכלל שעל-פיו, את ההגבלות הקבועות בחוזי ביטוח יש לפרש בצמצום (שם, פסקה 59 והפסיקה המובאת שם). כלל זה יושם בין השאר, באמצעות כלל הפרשנות נגד המנסח בכל הנוגע לתניות פטור או לתניות המחריגות את הכיסוי הביטוחי. כלל זה נובע אפוא, מהחובה החלה על המבטח להבליט תנאים המסייגים ומגבילים את הכיסוי הביטוחי ומחובתו להגדירם באופן מפורט ומדויק, כך שיבהיר את היעדרו של הכיסוי הביטוחי בהתקיים אותם תנאים. אם המבטח נמנע מלעשות כן, כי אז יחול הכלל שעל-פיו תינתן עדיפות לפרשנות התניה באופן המקיים את הכיסוי הביטוחי על-פני פרשנות השוללת אותו. כלל זה קובע, כי אין די בכך שהמבטח הציע פרשנות סבירה להוראה המחריגה את הכיסוי הביטוי, אלא עליו להראות כי החריג לכיסוי הביטוחי הוא פירוש סביר יחיד לאותה הוראה בפוליסה.

 

בענייננו וכאמור, לא ניתן לומר כי עניין לנו בהוראה שלשונה אינה בהירה ומטעם זה, אף קשה לראות פרשנות נוספת על זו שהציעה הנתבעת. כפי שכבר נאמר, הוראת סעיף 3 כלולה בנספח קצר וברור שהוראותיו מועטות, והיא קובעת במפורש ובאופן ברור ומודגש, כי תגמולי הביטוח ישולמו רק במצב שבו "הנכות הינה איבוד גמור ומוחלט, תמידי ובלתי ניתן לשינוי של יכולת השימוש" בכל אחד מאברי הגוף או החושים המנויים בעמודה הימנית של הטבלה. משכך נקבע בפוליסה באופן בהיר ומפורש, לא ניתן לומר כי היה מקום לציפייה לקבלת תגמולי ביטוח אף במצב של נכות אחרת, שהיא אינה בגדר איבוד גמור של יכולת השימוש באותם אברי גוף או חושים. אף קשה לראות דרך נוספת שבה ניתן לפרש הוראה בהירה זו. זאת אף במיוחד לנוכח העובדה שהתובע אינו מבקש לפרש את הוראת סעיף 3 באופן "מרחיב", אלא הוא מבקש לקרוא לתוכה את אשר כלל לא נאמר בה. במצב זה, לא ניתן לאמץ את הפרשנות שהציע התובע, אף לא בהסתמך על אחד מכללי הפרשנות הנזכרים.

 

לפיכך ולנוכח המסקנות האמורות, הרי שהתובע, שנכותו חלקית ואינה בגדר "איבוד גמור", אינו זכאי לתגמולי הביטוח מכוח הפוליסה הנדונה ולפיכך, דין התביעה להידחות.

 

...

 

התשובה לשאלה הראשונה הייתה כאמור, כי התובע אינו זכאי לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה, בהיותה קובעת כי תגמולי ביטוח ישולמו רק במצב שבו פגיעת המבוטח היא בגדר "איבוד גמור ... של יכולת השימוש בזרוע או ביד אחת". מאחר שלתובע נגרמה נכות חלקית, שאינה בגדר "איבוד גמור", הרי שאינו זכאי לתגמולי ביטוח ולפיכך דין התביעה להידחות.

 

לנוכח מסקנה זו, לא נדרשנו לבחון את השאלה השנייה, שעניינה אופן חישוב תגמולי הביטוח במצב שבו הנכות חלקית. עם זה ולמעלה מן הדרוש, בחנו אף את השאלה השנייה והשבנו, כי אופן החישוב יכול היה להיות באופן שהציעה הנתבעת, בהיותו כולל התאמה של דרגת הנכות שנקבעה על-פי תקנות המל"ל להוראותיה של הפוליסה.

 

מכל מקום וכאמור, מכל הטעמים שעליהם עמדנו, דין התביעה להידחות."