אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל

















מחקר בארה"ב: הגבלה של מספר רופאי ההסכם מוזילה את עלות ביטוחי הבריאות

השאלה הנשאלת בעקבות המחקר היא האם החיסכון בעלות הביטוח שווה את הסיכון שבהגבלת אפשרויות הבחירה של המבוטחים? לא ידוע אם תוכנית ביטוח המבוססת על רשימה מוגבלת של רופאים עשיה לשפר את הבריאות של המבוטחים או שמא, חלילה, לפגוע בבריאותם
 

 

מחקר שפורסם בסוף חודש ספטמבר 2016 בפנסילבניה, מצביע על חיסכון אפשרי בשיעור של 6.7% בעלות ביטוח בריאות לפי תוכניות המציעות מספר מצומצם יותר של רופאי הסכם.

החוקר הראשי הוא דניאל פולסקי, כלכלן בתחום הבריאות המשמש כמנכ"ל אוניברסיטת מכון דיוויס לאונרד של פנסילבניה של כלכלת בריאות.

לדבריו פולנסקי, עבור מרבית המבוטחים החיסכון המושג ברכישת ביטוח בריאות המציע מספר מצומם יותר של רופאי הסכם הוא גדול יותר מהממוצע כאשר לוקחים בחשבון את הסבסוד הממשלתי בחישובים ועשוי להגיע לכדי חיסכון בשיעור של 22%.  

השאלה הנשאלת בעקבות המחקר היא האם החיסכון בעלות הביטוח שווה את הסיכון שבהגבלת אפשרויות הבחירה של המבוטחים?

מסתבר, כי מספרם של רופאי ההסכם בתוכנית ביטוח לא היווה עילה לתלונות הגדולות של הצרכנים. המונח עלויות המבוטחים מבטא לא רק את גובה הפרמיות המשולמות על ידם בעבור הביטוח אלא גם את סכומי ההשתתפות העצמית.  

אחת החוויות המתסכלות ביותר עבור חולים בתוכניות ביטוח המציגות רשימה מוגבלת של רופאים היא להיתקע עם חשבונות בעבור פרוצדורה רפואית שלא הייתה להם מושג לגביה, כמו למשל, הפניה לרופא מרדים הכלול ברשימת הרופאים לפי ההסכם שהועברה לרופא מרדים שאינו כלול ברשימת ההסכם ללא ידיעתו של המבוטח.

מחקרים מצאו, כי צרכנים מתקשים לעתים קרובות לתפוס את המורכבות של ביטוח הבריאות וכי לעיתים קרובות נמצאו שגיאות ברשימות רופאי הסכם וספקי בריאות אחרים שפורסמו על ידי מבטחים.

בנושא הדיוק ברשימות ספקי שירותי הבריאות, נמצא שיפור, ומשרדי הבריאות ומשאבי האנוש בארה"ב קבעו נהלים לעדכון הרשימות. כאשר העונה הרביעית של ההרשמה הפתוחה לביטוחי הבריאות בארה"ב מתחילה ב 1/11/2014, משרד הבריאות האמריקאי ישיק תוכנית ניסיונית בארבע מדינות שתציג את הרמה של רשימת ספקי השירות בכל תיאור של תכנית ביטוח בריאות ממשלתי בארה"ב.

נמסר, כי ההגבלה אמורה לחול על תוכניות של ספקי טיפול ראשוני למבוגרים, לילדים, ובבתי חולים. מחקר קטן שנערך על ידי חוקרים מהארוורד בשנת 2015 מצא, כי כמעט ב 15% מתוכניות הביטוח שנבדקו חסרה רשימה של רופאים לפחות בתחום מומחיות אחד. אנדוקרינולוגיה, ראומטולוגיה ופסיכיאטריה הוצאו מרוב הרשימות, וכמחצית מהתוכניות אינן מכסות את התרופות שנרשמו על ידי רופאים שמחוץ לרשימת רופאי ההסכם.

רשימות הסכם המציגות מספר מוגבל של ספקי שירות רפואי מוגבלות אינן דבר חדש אבל חוק ביטוח הבריאות בארה"ב, המכוון לטובת המבוטחים, אסר על מספר רב של שיטות אשר המבטחים השתמשו בהן על מנת לחסוך בכסף. כמו למשל חיוב מבוטחים בפרמיות גבוהות בהסתמך על מצבם הבריאותי, הגבלת הטבות שנתיות לכל חיים והחרגה של מצבי בריאות לכיסוי מרבי, כגון הריון.

קישור בין עלות הביטוח הרפואי לבין גודל רשימת הרופאים וספקי השירות הרפואי כבר קיים מזה זמן רב. המחקרים הקודמים מצאו, כי תוכניות ביטוח עם רשימות מוגבלות נוטות להיות זולות יותר. המחקר הנדון מגלה פן החדש, הוא מאפשר את המבט המקיף הראשון ברשימות הרופאים המוצעים על ידי תוכניות הביטוח תוך שימוש במאגר מידע המכיל פרטים על תוכניות ביטוח המבוססות על רשימת רופאי הסכם שמכסות את מרבית המחוזות בארה"ב. כדי למדוד את ההשפעה של גודל הרשימה, החוקרים לקחו בחשבון מגוון רחב של גורמים, כגון: סוג האוכלוסייה והתחרות בשוק המקומי, שעשויה אף היא להשפיע על העלות למבוטחים.

רשימות מוגבלות של רופאים מוגדרות כרשימות שכוללות פחות מ 10% מהרופאים הפעילים באזור. הביטוח עולה ב6.7% בממצע פחות מאשר ביטוח לפי תוכניות המבוסס על רשימות גדולות המוגדרות כרשימות שכוללות בין 40% ל 59% מהרופאים הפעילים באזור. ההוזלה בשל תוכנית המבוססת על רשימה מוגבלת עשויה להביא למבוטח בודד חיסכון (בהתאם לגילו) בין 212 $ עד 339 $ לשנה. התוכנית עשויה יכולה להביא לחיסכון של עד 692 $ בשנה למשפחה צעירה של ארבע נפשות.

המחקר שכלל איסוף וניתוח נתונים התבסס על מידע משנת 2014, השנה הראשונה שבא שווק ביטוח הבריאות של אובמה בארה"ב ה ACA, כאשר חברות הביטוח עשו ניחושים מושכלים לגבי התעריפים לביטוח הבריאות.

אם מפעילי תוכניות הביטוח המבוססות על רשימות מוגבלות רוצים לחסוך בכסף, הם יכולים למשוך יותר צרכנים לקנות ביטוח באמצעותם בשווקים ולעזור לייצב אותם. כאשר קובעי המדיניות באים לבחון את הנושא, עליהם להתמודד עם סדרה של גורמים שאינם ידועים.

עדיין לא נאמרה המילה האחרונה ולא ידוע אם תוכנית ביטוח המבוססת על רשימה מוגבלת של רופאים וספקי שירות רפואי עשיה לשפר את הבריאות של המבוטחים או שמא, חלילה, לפגוע בבריאותם?

נושא התועלת שבתוכניות ביטוח בריאות המבוססות על רשימה מוגבלת של רופאים טרם נבדק.