אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל

















פסיקה: תגמולי ביטוח בגין נכות ואובדן כושר עבודה והתיישנות תביעה

התיקון האריך למעשה את תקופת ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח בגין נכות ממחלה או מתאונה, וקבע שמרוץ תקופת ההתיישנות יחל רק "מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח"
 

 

 

עא (ת"א) 33284-02-16  אבי סימן טוב נ' AIG ישראל חברה לביטוח בע"מ

 

בית המשפט: המחוזי בתל אביב - יפו

 

פסק הדין ניתן ביום: 26/1/2017

 

על ידי כב' השופטת: רות לבהר שרון

 

עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את ערעורו של המבוטח על פסיקת השלום לפיה נדחתה תביעתו  לקבלת תגמולי ביטוח בגין נכות ובגין אובדן כושר עבודה?

 

רקע: מדובר על פגיעה של המבוטח בקרסול רגלו הימנית במהלך עבודתו כעובד תברואה בעיריית ת"א כאשר לאחר הפציעה מצבו של המבוטח הסתבך והחמיר מאוד, ועל אף שבמועד הפציעה נראה היה כי מדובר באירוע של מה בכך, שאינו מצדיק הגשת  תביעה כלשהי, נגרם בסופו של דבר נזק בלתי הפיך לכף רגלו, והוא נותר עם מגבלות תנועה.

 

בית המשפט קיבל את הערעור באופן חלקי במובן שבו נקבע לגבי תביעת התגמולים בגין הנכות, כי התביעה לא התיישנה, והתיק יוחזר לבית משפט השלום שידון בטענות הצדדים לגופן. הערעור בעניין התביעה לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה - נדחה.

 

מתוך פסק הדין

 

"התובענה נשוא הדיון הוגשה על ידי המערער רק ביום 23.11.14, דהיינו כשמונה חודשים לאחר תום תקופת ההתיישנות של 3 שנים ממועד התאונה, שנקבעה בחוק חוזה ביטוח, תשמ"א-1981 (להלן: "החוק"). ואולם, תיקון מס' 6 לחוק, שנכנס לתוקף ביום 18.3.14, תיקן את סעיף 31 לחוק, כדי לאפשר במקרים מסוימים להתחיל למנות את תקופת ההתיישנות ממועד מאוחר יותר.

 

התיקון האריך למעשה את תקופת ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח בגין נכות ממחלה או מתאונה, וקבע שמירוץ תקופת ההתיישנות יחל רק "מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח". מכאן שעל פי התיקון, במקרים שבהם במועד התאונה טרם התגבשה העילה, וטרם נודע על נזק כלשהו המקים זכות תביעה על פי תנאי הפוליסה - יחל מרוץ ההתיישנות רק מהמועד בו התגבש הנזק.

 

...

 

בדברי ההסבר לתיקון צוין כדלקמן:

 

"בע"א 1806/05 הראל חברה לביטוח בע"מ נגד עזבון המנוח דוד אמיתי ז"ל (ניתן ביום 21 במאי 2008), קבע בית המשפט העליון כי אם תאונה היא שגרמה לנכות - קרות מקרה הביטוח הוא המועד שבו התרחשה התאונה, ולא מועדים אחרים כגון המועד שבו התגבשה הנכות... ואולם, מאחר שלעתים התנאים שמכוחם יכול המבוטח לתבוע לפי פוליסת הביטוח מתקיימים רק עבור זמן רב (למשל, אם הנכות הפכה צמיתה בחלוף שלוש שנים), עלולה זכות התביעה שלו להתיישן בטרם יכול היה לתבוע תגמולי ביטוח.

 

הצעת החוק נועדה לקבוע כי אם עילת התביעה של המבוטח היא נכות שנגרמה כתוצאה ממחלה או מתאונה, תקופת ההתיישנות תימנה רק מהמועד שבו המבוטח יכול לתבוע את תגמולי הביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח".

 

לגבי תחולה רטרואקטיבית של החוק נכתב בדברי ההסבר:

 

"מוצע להחיל את התיקון המוצע גם על חוזי הביטוח שנכרתו טרם תחילתו של התיקון, אם עילת התביעה טרם התיישנה ביום כניסתו לתוקף של התיקון".

 

ואכן, במסגרת תיקון מס' 6 לחוק, נקבעה הוראת מעבר לפיה, ההוראה המתקנת בעניין תחילת מועד מירוץ ההתיישנות, תחול "על עילת תביעה שהיא נכות שנגרמה ממחלה או מתאונה שטרם התיישנה לפי הדין שחל עליה ערב יום תחילתו של חוק זה".

 

דהיינו, תביעה שביום כניסת התיקון לתוקף, טרם התיישנה - יחול עליה התיקון לחוק.

 

...

 

לאור כל האמור, אני סבורה שבמועד כניסת התיקון לתוקף, דהיינו ביום 18.3.14 - תביעת המערער, שנפצע ביום 6.3.11 - טרם התיישנה. במועד זה, כל אשר נגרם למערער הוא נזק של מה בכך. לפיכך יש לקבוע כי התיקון לחוק חל על המקרה שלפנינו.

 

...

 

עיון בפוליסה מלמד כי בחוזה הביטוח בענייננו נקבע שהנכות הצמיתה מתגבשת רק כעבור שנה מיום התאונה. אם כך הדבר הרי שרק שנה מיום התאונה קובעת הפוליסה כי מתגבשת הנכות הצמיתה, משמע על פי התיקון רק ממועד זה ניתן לתבוע תגמולים בגין נכות צמיתה. משכך, רק במועד זה ניתן להתחיל למנות את תקופת ההתיישנות.

 

בענייננו, הואיל והתביעה הוגשה ביום 23.11.14, הרי שלא חלפו 3 שנים מיום הנכות הצמיתה, ומשכך התביעה לא התיישנה.

 

יצויין, כי גם על פי עמדת המשיבה, במכתבה מיום 26.10.11 (נספח ו' לכתב התביעה), מועד התגבשות הנכות הצמיתה הוא לפחות בחלוף שנה מיום התאונה. די בכך כדי לקבוע כי התביעה לא התיישנה.

 

הואיל ובימ"ש קמא, לאחר שקבע שהתביעה התיישנה, לא דן בשאר טענות הצדדים לגופו של עניין, וציין כי "בנסיבות אלה, אין צורך לבחון טענותיה הנוספות של הנתבעת בקשר לדרישת הפוליסה ל"בלעדיות" התאונה כמחוללת את הנכות ובקשת לקביעת המוסד לביטוח לאומי כמחייבת את הצדדים" - יש להחזיר התיק לבית משפט קמא על מנת שידון בכל טענות הצדדים לגופו של ענין, לרבות גובה הנכות, הקשר הסיבתי לתאונה, השלכות קביעת המוסד לביטוח לאומי ועוד.

 

לפיכך הנני מורה כי התיק יוחזר לבימ"ש קמא שידון בכל טענות הצדדים לגופן.

 

...

 

לגבי התביעה לגמלה חודשית בגין אובדן כושר עבודה, אני סבורה כי דין הערעור להידחות, ואנמק.

 

על פי הפוליסה זכאי תובע שנגרם לו אי כושר מלא, לגימלה למשך 104 שבועות. "אי כושר מלא זמני" מוגדר בפוליסה כך: "אי כושרו הזמני של מבוטח לעסוק בעבודתו או בעבודה כלשהי, מקצועו או במשלח ידו או להתמסר להם בצורה כלשהי, באורח מלא".

 

יצוין, כי המשיבה שילמה למערער תגמולים בגין אובדן כושר למשך 3 חודשים מיום התאונה ועד ליום 7.6.11, אך סירבה להמשיך ולהעניק לו פיצוי חודשי בטענה שהוא אינו עומד עוד בתנאי הפוליסה.

 

מנגד, טען המערער כי הוא זכאי לתגמולים בגין מלוא תקופת אי הכושר על פי הפוליסה.

 

בצדק ציין בית משפט קמא, כי מדובר בעילה מתחדשת, ולפיכך יש לבחון לגבי כל חודש בחודשו האם התביעה התיישנה, ובהתאם קבע, כי לגבי התקופה שמיום 8.6.11 ועד ליום 23.11.11 התביעה התיישנה, שכן התובענה הוגשה רק ביום 24.11.14. המערער טוען כי בית המשפט נפל לכדי טעות בעניין זה, ולו מן הטעם שהמשיבה לא טענה טענת התיישנות בקשר לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה. אין לקבל טענה זו, שכן בפתח כתב התביעה טענה המשיבה באופן גורף כי יש לדחות התביעה על הסף מחמת התיישנות.

 

לגופו של עניין, לגבי שאר התקופה, בצדק קבע בית המשפט, כי המערער לא הוכיח אובדן כושר עבודה מעבר לתקופה בגינה שולם לו, וזאת מאחר והפוליסה קובעת כי יש מקום לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה, כאשר הוכיח המבוטח כי לא היה מסוגל לעסוק בעבודה כלשהי.

 

...

 

בענייננו, המערער לא הוכיח טענתו כי הוא מצוי באי כושר מעבר לתקופה לגביה הוכר, ובמיוחד החל מיולי 2012 שמאז המערער אינו עובד. המערער לא פירט - לא בכתב התביעה, לא בתצהיר בפני בית משפט קמא ולא בכתבי הטענות שבפניי, מהי הסיבה בגינה הוא מצוי לטענתו באי כושר, ובעיקר לא הביא כל מסמך רפואי או ראיה אחרת לתמוך בטענה זו או להצביע על שינוי והחמרה במצבו, באופן שאינו כשיר לעבוד בעבודה כלשהי, כדרישת הפוליסה. לפיכך, בצדק קבע בית משפט קמא כי "אין בפניי ראיות שמכוחן ניתן לקבוע שהוכח אבדן כושר עבודה מאז שהפסיק התובע את עבודתו הזמנית, בחודש יולי 2012, ואילך". זאת ועוד, כפי שצויין לעיל, על פי התיעוד שהמציא המערער עצמו, הוא היה כשיר לעבוד בישיבה, כפי שאכן עבד בחלק מהתקופה לאחר התאונה, ודי בכך, בנסיבות העניין, ובהעדר ראיות נוספות, כדי לקבוע שהמערער אינו זכאי לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה בגין התאונה נשוא הדיון על פי הפוליסה. בנסיבות המקרה דנן, ניתן היה למצוא עבודה כלשהי, שהייתה יכולה להתאים לכישוריו של המערער. אומנם, ברור כי אין לצפות מהמערער לעבוד בעבודה פיזית או בעבודה שאינה במסגרת יכולותיו, אך כן ניתן לצפות ממנו, בהתאם להוראות הפוליסה, לעסוק בעבודה שאינה כרוכה במאמץ פיזי הדורש את אימוץ רגלו הפצועה, והמתאימה ליכולותיו, אף אם הדבר כרוך בהכשרה חדשה כלשהי.

 

לאור כל האמור, אין מנוס מדחיית הערעור לגבי תגמולי אובדן כושר עבודה.

 

סוף דבר

 

לאור כל האמור הנני מורה כדלקמן:

 

א.   לגבי תביעת התגמולים בגין הנכות, הנני קובעת כי התביעה לא התיישנה, וכי התיק יוחזר לבית משפט קמא שידון בטענות הצדדים לגופן.

 

ב.   הערעור בעניין התביעה לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה - נדחה."