אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל
















תכנון מראש של ביטוח תאונות אישיות

על הצורך והכיסוי של הפוליסה לביטוח תאונות אישיות, עו"ד יגאל שלמי בעברו יו"ר ענף תאונות במשך 12 שנה
 

על הצורך בביטוח תאונות אישיות

רב האנשים אינם מודעים לעובדת היותם חשופים לסיכוני תאונות 24 שעות ביממה. אפשר לתת אין ספור דוגמאות למכשולים המלווים אותנו בחיי יומיום, ומהווים גורם פוטנציאלי לתאונות , כגון מרצפת בולטת במדרכה או להיפך, בור שאינו מוגן ואינו מגודר, אריח הנופל מחיפוי של בניין על ראשו של עובר אורח או מישהו שיושב על הגדר מתחת לבניין, אדם שנתקל בדלת זכוכית.

דלתות זכוכית, הן אחד הדברים שהתרעתי לגביהם כיועץ לניהול סיכונים בפני אחד מלקוחותי שיש לו הרבה דלתות זכוכית והפצרתי בפניו להקפיד ולבדוק מדי יום ביומי, כי כל המדבקות האדומות דבוקות לזכוכיות  על מנת למנוע היתקלות בדלתות.

דוגמא נוספת היא עקב של נעל שנתפסה בדרגנוע או בחריץ במדרכה, נפילה ממצוק בזמן טיול, התרסקות מתאונה של מטוס נוסעים בקו סדיר.

כל הכרוך בסיכון תאונות דרכים בארץ הוא פחות אקוטי בגלל חוק הפלת"ד (חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים) המקנה כיסוי ביטוחי לנפגעי תאונות דרכים. דבר זה מאפשר למשל לערוך ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, שהוא ביטוח חובה, ללא כיסוי תאונות דרכים בסכומי ביטוח נכבדים ובפרמיה שהיא מאוד נמוכה יחסית לסיכון.

אפשרויות הכיסוי לפי ביטוח תאונות אישיות המקובל אשר מקנה כיסוי ביטוחי ברחבי תבל 24 שעות ביממה הן מאוד רחבות , החל מכיסוי מקרה של מוות מתאונה בלבד, דרך הכיסוי של מוות וגם או נכות מתאונה, כיסוי נוסף לפוליסה או כפוליסה נפרדת לאובדן כושר עבודה מתאונה ועד לכיסוי המקנה בנוסף לכל האמור לעיל גם אובדן כושר בשל מחלה בישראל.

מן הראוי להדגיש, כי לפעמים התאונה גורמת לנכות זמנית, אובדן כושר זמני לעבודה, ואז החשיבות של הביטוח גדולה בעיקר בתקופה הראשונה לאובדן הכושר. כיסוי לנכות צמיתה מתאונה מאפשר למבוטח, בדרך כלל, לקבל סכום ביטוח נוסף כאשר נקבעים למבוטח אחוזי נכות לצמיתות.

כיום קיימת מודעות לצורך בביטוח תאונות בגופים גדולים ומוסדות כמו משרד החינוך וחברות גדולות הדואגות לבטח את עובדיהן בביטוח תאונות אישיות קולקטיבי המכסה את כל ציבור העובדים או המשתייכים לאותה חברה או לאותו גוף או ארגון.

כמו כן קיים, כאמור, ביטוח תאונות אישיות לתלמידים שהוא ביטוח חובה על פי הוראות חוק חינוך חינם חובה.

 

מי שמחפש את הביטוח לאחר המקרה מרגיש מרומה

המודעות לקיומו של הביטוח, כאמור לעיל וחשיבות ההתאמה של הביטוח לצרכים המיוחדים של כל מבוטח, כאמור להלן הן אבן היסוד של הביטוח. מי שמחפש את הכיסוי הביטוחי לאחר שנפגע בתאונה, סביר להניח שיצא וידיו על ראשו לאחר שימצא את עצמו עומד בפני שוקת שבורה.

לפיכך , נודעת חשיבות רבה גם לערנות ולמקצועיות של סוכן הביטוח , אשר אמור להסביר ללקוח את הצורך ברכישתו של ביטוח תאונות אישיות ראוי ההולם את צרכיו לפני שקורה אירוע בלתי צפוי.

ההתאמה של הביטוח למבוטח חשובה בעיקר בשים לב לחריגי הפוליסה ומגבלותיה, סכומי הפיצויים והגדרות כיסוי שונות וביניהן הגדרת נכות ואי כושר זמני לעבודה. סוכן אחראי יידע להדריך את המבוטח לגבי הצורך בהתאמת סכומים, הגדרות וכיסויים ובכלל זה בקשה לביטול חריגים מסויימים אותם ניתן לבטל, הקדשת תשומת לב מיוחדת להגבלות גיל ועוד.

 

התאמת הביטוח

התאמת הביטוח חשובה ביותר בעיקר לאור העובדה שתנאי הפוליסות אינם אחידים ולביטוח תאונות אישיות לא נקבעו תנאי מינימום מחייבים על פי חוק (פוליסה תקנית) כפי שנקבע לגבי ביטוח רכב פרטי ומסחרי עד 4 טון וביטוח הדירה ותכולתה.

בנוסף לקביעה מתאימה של סכומי פיצויים, הגדרת העיסוק והתחביבים המיוחדים (המשמשים גם כמדד עיקרי לקביעת תעריף הביטוח), ובדיקת הגדרת אי כושר זמני לעבודה ונכות צמיתה לפי הפוליסה ובדיקת מגבלות הגיל בחלק מהמקרים יש לתת את הדעת להגדרה הבסיסית עליה מושתת הביטוח והיא הגדרה של תאונה.

רב הציבור אינו מכיר בכלל את הגדרת המונח תאונה שגם לגביה היו ויכוחים גדולים בעבר. הדרישה הייתה לקיומם המצטבר של כל המרכיבים הבאים: גורם חיצוני, אלים ונראה לעין כאשר הדרישה ל"נראה לעין" יצרה בעיות בשל קיומם של גורמים שאינם נראים לעין כמו רעלים באוויר וגזים אשר לפי ההגדרה הנ"ל לא היו מכוסים.

תנאי הפוליסה אינם אחידים ואפשר, כי עדיין יימצאו פוליסות הכוללות הגדרות מיושנות של מקרה הביטוח. בפוליסות החדישות יותר נראה, כי הגדרת תאונה כוללת ותכלול תמיד את הדרישה שהאירוע שגרם למקרה המבוטח יהיה תאונתי, כלומר, מקורו בגורם חיצוני למבוטח (להבדיל ממחלה) ובלתי צפוי לו.  לדוגמה - רצח של המבוטח ע"י אדם זר - מכוסה.

מסתבר, כי בדיקת הגדרת המונח תאונה היא רק שלב ראשון בבחינת הפוליסה כאשר לאחר מכן יש לשים לב לחריגים שאף לגביהם אין אחידות בין הפוליסות השונות. אדגיש, כי איני מתייחס בכתבה זו לכל חריגי הפוליסה אלא לחריגים שנבחרו על ידי לצורך דוגמא.

חריגים לכיסוי הביטוחי, קיימים הרי בכל הפוליסות ולא רק בביטוח תאונות אישיות. גם כאן חלק מהחריגים אינם ניתנים לביטול ויש בכך הגיון רב כגון איבוד עצמי לדעת, שאינו מהווה תאונה הואיל ואינו אירוע בלתי צפוי מבחינת המבוטח אלא מתוכנן על ידי המבצע. מה גם שביטול חריג זה, אם חלילה יתאפשר, יעמוד בניגוד לטובת הציבור, ועשוי לעודד להתאבדות למטרת השארת אמצעים כלכליים לשאירים של אנשים שהסתבכו כלכלית.

חריגים נוספים הקיימים בכל הפוליסות הם חריגים המתייחסים למלחמה, טרור וכל הכרוך בהם (כאשר במרבית המקרים ניתן לרכוש תמורת דמי ביטוח נוספים הרחבה לכיסוי מסוים של פגיעות בשל מלחמה וטרור), חריג לתאונה שמקורה בסיכון גרעיני אשר אינו ניתן לביטוח בשל הסיכון לפגיעה בו-זמנית במספר גדול של מבוטחים, קרי, קטסטרופה, ולכן אף אם היה ניתן לבטלו, עלות הכיסוי לא הייתה מאפשרת למבוטחים לעמוד בתשלום הפרמיה עבור הביטוח.

חריגים נוספים עשויים להיות בעייתיים מבחינת הפרשנות שלהם כמו למשל חריג של שימוש באלכוהול או בסמים שאינו עושה הבחנה בין מי ששתה כוסית יין בזמן ארוחה למי ששתה לשוכרה. כמו כן החריג לשימוש בסמים אינו מתאים, לדעתי לחיים בזמננו הואיל וכיום יש סמים הניתנים כתרופה ולפעמים אפילו על פי מרשם רופא. בעניין זה יש להזכיר את החריג המתייחס לתרופות שלא נרשמו על ידי רופא מוסמך, כאשר כיום ניתן למצוא תרופות רבות המשווק "מעבר לדלפק" ללא צורך במרשם רופא אותן ניתן לרכוש בחנויות הפארם ובבתי מרקחת. יש לקחת בחשבון שאם השפעה של תרופה שנצרכה ללא מרשם רופא תגרום לנזק, הוא לא יהיה מכוסה בשל החריג בפוליסה, מאידך גיסא אם אותה תרופה עצמה גרמה לאותו נזק אולם היא נרכשה עם מרשם של רופא, האירוע יהיה מבוטח. יש לשים לב, כי החריג בפוליסה אינו מתייחס בכלל לצורך בקיום ההוראות וההתוויות לגבי השימוש בתרופה הנצרכת על פי מרשם רופא כמו למשל האזהרה להימנע מנהיגה כאשר המבוטח נמצא תחת השפעת תרופה הגורמת לנמנום או אזהרה מפני פגיעה ביציבות וסחרחורות בשל תרופות מסוימות ועוד.

חריג נוסף העשוי להיות בעייתי הוא השתתפות המבוטח בהתפרעות הואיל ואפשר, כי המבטח נקלע שלא מרצונו להתקהלות או התפרעות שהחלה שלא ביזמתו או ביזמת חבריו והיה עליו להתגונן מפני תקיפה. לפי האמור בחריג הפוליסה המוציא מכלל ביטוח נזק שאירע בשל השתתפותו של המבוטח בהתפרעות, האירוע לא יהיה מכוסה. מאידך גיא, הגדרה רחבה יותר תיצור קושי בהבחנה לגבי נסיבות האירוע הואיל ובכל מקרה המבוטח יטען שלא הוא או חבריו הם אלו אשר יזמו את הקטטה.

חריג נוסף הוא הסתכנות מרצון שלא לצורך הצלת נפשות. עניין זה הוא בעייתי גם מבחינת החוק הפלילי הואיל ולא תמיד ניתן לדעת אם היה צורך לנקוט בפעולה מסוימת על מנת להציל נפשות. הויכוח המפורסם בעניין זה הוא לגבי החקלאי בנגב שירה למוות בפורץ. המקרים שאינם שנויים במחלוקת הם אותם מקרים בהם המבוטח קופץ למים להציל תובע או משתלשל עם חבל למערה להציל מטייל שנפל.

יש לתת את הדעת גם לחריגים המתייחסים למצבו הגופני של המבוטח ובפרט לאותו חריג המוציא מכלל ביטוח מקרה שמקורו בליקוי גופני קודם שהיה למבוטח.

בעניין זה, מן הראוי להתייחס להוראות תקנה של חוק פיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) המגבילה בזמן תחולה של (חריג) המוציא מכלל כיסוי ביטוחי מקרה הקשור למצב רפואי קיים של מבוטח מיום 1/7/04 למבוטח שגילו במועד תחילת הביטוח פחות מ- 65 שנה – עד שנה אחת מתחילת הביטוח ולמבוטח שגילו במועד תחילת הביטוח 65 שנה או יותר – עד חצי שנה מתחילת הביטוח.

למרות האמור בחוזר, ביטוח תאונות אישיות הוא ביטוח שנתי במרבית המקרים ולכן יש תחולה לחריג בדבר מצב בריאות קיים לכל הפחות במהלך מחצית השנה הראשונה לביטוח. חריג זה עשוי להיות בעייתי כמו למשל במקרה שבו המבוטח צולע בשל שבר קודם שהיה לו ברגל ובשל הצליעה הוא מאבד שיווי משקל ונופל לבור ושובר את היד ואולי גם את הראש ואינו מכוסה, כי סיבת התאונה היא הליכה בלתי יציבה מלכתחילה. כך גם מקרה של שילוב שני גורמים בתאונה כמו למשל התקף לב ממחלה ותאונה כאשר ההבחנה המדוקדקת אינה אפשרית בכל מקרה כמו למשל במקרה של שלו נגד סלע, (ע"א 779/89) שם נקבע למשל, כי אלימות מילולית עונה לדרישת הגדרת שימוש באלימות בהגדרת מקרה הביטוח לפי הפוליסה וכי הביטוח מכסה מקרה של התקף לב שנגרם למבוטח בשל אלימות מילולית

חריג נוסף שמעסיק אותי הוא חריג המתייחס לטיסה בכלי רכב חד מנועי וזאת בשל עיסוקי בטיס. חריג זה חל לא רק לגבי הטיס אלא גם לגבי הנוסע שאינו מודע תמיד לעובדה שתאונה בעת היותו בכלי טיס  חד מנועי ובפוליסות רבות גם בקו תעופה שאינו סדיר אינה מבוטחת.

כן יש לשים לב לחריג המוציא מכלל ביטוח נהיגה ברכב מנועי דו גלגלי ובחלק מהמקרים אף רכיבה. חריג זה ניתן בדרך כלל לביטול תמורת דמי ביטוח נוספים ואף במקרה זה, מן הראוי שסוכן הביטוח יפנה את תשומת ליבו של המבוטח לחריגי הפוליסה ולאפשרות העומדת בפניו לביטולם או התאמתם לצרכיו.

מכאן אני מגיע לחריג המוציא מכלל ביטוח פעילות של המבוטח כספורטאי רשום באגודת ספורט, קרב מגע מסוגים שונים ועיסוקים מסוכנים כמו דאייה, סנפלינג ועוד. לעיסוקים מסוכנים ניתן בדרך כלל למצוא ביטוח מיוחד תמורת דמי ביטוח הולמים והרציונל להוציאם מהכיסוי הסטנדרטי נובע מהצורך להמציא למבוטח פוליסה המכסה את הסיכונים המקובלים בפרמיה סבירה במקום להעמיס על כל המבוטחים את עלות הפעילות המסוכנת, כך שעלות הסיכון תתפזר בין כל המבוטחים בביטוח תאונות אישיות ותייקר את הביטוח למרבית המבוטחים שתחביבם העיקרי הוא אולי קריאת ספרים ואיסוף בולים.

לסיכום, אציין, כי חשוב שהמבוטח יקרא את הפוליסה המוצעת לו בתשומת לב הזהה לזו שבה הוא בודק את עלות הביטוח הואיל ותנאי הפוליסה קובעים את טיב המוצר שהוא רוכש וחשיבותם אינה פחותה  מעלות הביטוח.

חזרה לראש הדף


הכותב שימש בעברו במשך  12 שנים יו"ר ועד ענף ביטוח תאונות אישיות ובנוסף לכך כיהן כמרצה בכיר במכללה לביטוח, מנהל ביטוח וניהול סיכונים שלהתעשייה הצבאית לישראל בע"מ (תע"ש),  מנהל האגף לביטוח כללי באריה חברה לביטוח, מנכ"ל קבוצת הביטוח סי.נ.סי,נציג בישראל של הברוקר הבינלאומי הגדול ,CORROON  & BLACK, מנכ"ל סוביט קדימה סוכנויות לביטוח,  מנהל מג"ל - היחידה לביטוח מוסדות ומפעלים גדולים של חברת מגדל, מנהל מחוז תל-אביב של חברת מגדל.