תקרת השיפוי בביטוח אובדן כושר עבודה

[מתוך ספרו של עו"ד ירון אליאס, "ביטוח בריאות פרטי – בראי המשפט", הוצאת דין וביטוח, 2011, עמ' 292-288]

לכאורה, הטבת נזקו של מבוטח שאיבד את כושר עבודתו עשויה ללבוש שתי צורות שונות: האחת, פיצוי חודשי או חד-פעמי בלתי תלוי בהכנסה של העובד-המבוטח טרם התרחשות הנזק. השנייה, שיפוי חודשי הנגזר מהכנסתו בפועל של המבוטח טרם התרחשות הנזק. עם זאת, הצדדים לחוזה הביטוח אינם חופשיים לקבוע את דרך תשלום התגמולים. חוזר של המפקח על הביטוח מ-1983 מתווה את דרך תשלום התגמולים בגין אובדן כושר עבודה, ומונע את האפשרות לפצות את המבוטח שלא על בסיס הכנסתו בפועל ערב הנזק[1]. החוזר מורה כדלקמן:   

"בפוליסות לביטוח חיים הכוללות נספחים לביטוח לתשלום פיצויים חודשיים במקרי נכות הגורמים לאובדן כושר עבודה ייקבע: סך הפיצויים החודשיים שיגיעו למבוטח לא יעלה על 75% משכרו הממוצע או השתכרותו הממוצעת של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לקרות המחלה או התאונה שגרמו לאי הכושר".

כלומר, חוזר המפקח על הביטוח מגביל את סך התגמולים בגין קרות מקרה הביטוח לכדי שלושה רבעים משכרו הממוצע של המבוטח בשנה שקדמה לאירוע הנזק. הגבלה זו משמיעה אפוא שני כללי יסוד בקשר לתגמולים המשתלמים בגין אובדן כושר עבודה: ראשית, תגמולי הביטוח הם מסוג שיפוי, היינו, תגמולים התלויים בנזק שנגרם בפועל למבוטח; משמע, אין הצדדים לחוזה הביטוח חופשיים להעמיד את בסיס התשלום בפוליסה על תגמולים מסוג פיצוי גרידא, היינו, תגמולים שאינם תלויים כלל בנזק שנגרם; אמנם, החוזר אינו שולל על הסף את האפשרות לקבוע בחוזה סכום פיצוי מוסכם. ברם, אם נקבע בחוזה הביטוח פיצוי מוסכם כאמור – יהיה הוא מוגבל בתקרת השיפוי הקבועה בחוזר המפקח (75% משכרו של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לקרות מקרה הביטוח). שנית, השיפוי לו זכאי המבוטח הוא שיפוי חלקי ולא שיפוי מלא, היינו, שיפוי המוגבל בתקרה של 75% בלבד משכרו של המבוטח עובר לקרות מקרה הביטוח. בהמשך הדיון נדון בשאלת חוקיותם (או אי-חוקיותם) של כללים אלו. ברם, ראשית יש לשאול את השאלה מה טעם מצא הרגולטור להתערב באופי תגמולי הביטוח ובשיעורם? התשובה לכך נעוצה בסיכון המוסרי הכרוך בביטוח אובדן כושר עבודה. שלילת האפשרות להשתית את תגמולי הביטוח על מנגנון של פיצוי מוסכם נועדה להבטיח רציונליזציה של שוק ביטוח אובדן כושר העבודה ושמירה על קשר אמיתי בין אובדן ההשתכרות של המבוטח לבין הפיצוי בפועל. הכרה בחופש פעולה של הצדדים לקבוע שיעורי פיצוי שרירותיים, ללא כל זיקה לנזק שנגרם בפועל, עלולה הייתה לגרום לעיוותים רבים. כך לדוגמה, התחייבות חוזית של המבטח לשלם בקרות מקרה הביטוח פיצויים ששיעורם עולה באופן ניכר על השתכרות המבוטח בפועל, עלולה הייתה להגביר את הסיכון המוסרי הכרוך בביטוח ולעודד התרחשותם של מקרי ביטוח ו/או הגשתן של תביעות ביטוח. מנגד, פיצוי בשיעור נמוך מדי, שאינו משקף את השתכרות המבוטח עובר לפגיעה, היה מחטיא את מטרתו של ביטוח אובדן כושר העבודה להקנות למבוטח תחליף ראוי להכנסותיו ערב קרות מקרה הביטוח. אם כן, המניעים שהובילו את הרגולטור לבכר תגמולי ביטוח מסוג שיפוי על פני תגמולי ביטוח מסוג פיצוי מובנים וברורים. אולם, בנקודה זו מתעוררת שאלה נוספת והיא מדוע בחר הרגולטור במודל של שיפוי חלקי, היינו, שיפוי המוגבל בתקרה של 75% משכרו הממוצע של המבוטח עובר לקרות אירוע הנזק? נראה כי אף התשובה לשאלה זו נעוצה בסיכון המוסרי. לפי גישת המפקח, כפי שבאה לידי ביטוי בחוזר הנדון, מתן שיפוי מלא למבוטח, בהתאם למלוא משכורתו ערב קרות מקרה הביטוח, היה שולל מהמבוטח כל תמריץ לפעול למען שיקומו ולמען חזרתו למעגל העבודה. לפי היגיון זה, חלקיות השיפוי תעודד את המבוטח לפנות מחדש לשוק העבודה במטרה להשיב את שכרו ואת רמת חייו לדרגה שאליה הורגל לפני אירוע הנזק.

קביעת תקרת שיפוי בגובה של 75% מהשתכרות המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, כאמור בחוזר המפקח, מעוררת ביקורת רבה. ביקורת זו מתפרשת על כמה מישורים. המישור הראשון נוגע להתעלמותו של החוזר מהפלח של הנכים הקשים, שאיבדו את כושר עבודתם לצמיתות. מניעת שיפוי מלא ממבוטחים אלו היא חסרת תכלית; מכיוון שאין הם מסוגלים להשתקם ולחזור לעבודה, נוכח מצבם הרפואי והתפקודי, ממילא אין כל טעם להשתמש בתקרת השיפוי ככלי ממריץ להשבתם למעגל העבודה. תקרה זו שוללת אפוא מהנפגעים הקשים את מלוא השיפוי, ללא כל הצדקה עניינית. שלילה שכזו אף לוקה בחוסר סבירות, שכן מבוטחים אלו סובלים את הפגיעה הכלכלית הקשה ביותר, הנובעת משילוב של שלילה מוחלטת של מקור פרנסתם מזה, ועלייה ניכרת בהוצאותיהם הרפואיות והאחרות מזה. מכאן שהרגולטור צריך להבטיח כי הנפגעים הקשים יקבלו שיפוי מלא ככל האפשר, ולא לגרום למצב של שיפוי חסר. ואכן, טעמים אלו הובילו את המפקח, בסופו של דבר, לבטל את תקרת השיפוי לגבי הנפגעים הקשים. במכתב שנשלח מטעמו למבטחים ב-2002, העניק המפקח למבטחים היתר לקבוע בפוליסה שיעורי שיפוי העולים על התקרה של 75%, וזאת "בגין מקרה ביטוח של אובדן כושר עבודה מלא בו נקבעה למבוטח נכות תפקודית מוחלטת וצמיתה, שבעקבותיה המבוטח אינו יכול לעסוק בעבודה כלשהי לצמיתות".

ביקורת נוספת על החוזר נעוצה בכך שהוא רואה לנגד עיניו את השתכרותו בפועל של המבוטח, ומתעלם מפוטנציאל ההשתכרות שלו. אכן, השיקול של הגבלת השיפוי על מנת לעודד את המבוטח להשתקם ולשוב למעגל העבודה מביא בחשבון אך ורק את ההשתכרות בפועל של המבוטח עובר לקרות מקרה הביטוח, ומתעלם מפוטנציאל ההשתכרות העתידי של המבוטח האינדיבידואלי. כך לדוגמה, ניתן להניח כי, במקרים רבים, מבוטחים צעירים ואקדמאיים, בעלי מקצוע מבוקש, הנפגעים בתחילת דרכם המקצועית, טרם מיצו בעת הפגיעה את פוטנציאל ההשתכרות שלהם. ניתן להניח אפוא, כי מבוטחים שכאלו יכוונו את מעשיהם בהתאם לפוטנציאל ההשתכרות שלהם ולא בהתאם לשיעור השתכרותם בפועל עובר לפגיעה, ויעדיפו בדרך-כלל לשוב מהר ככל האפשר למעגל העבודה. במצב דברים שכזה, הרציונל המונח ביסוד הגבלת השיפוי לכדי 75% מהשתכרותו של המבוטח בפועל עובר לפגיעה, ככלי לעידוד המבוטח לשוב למעגל העבודה, כלל אינו רלבנטי.

קבוצה נוספת של נפגעים מתקרת השיפוי היא קבוצת המבוטחים שחוו ירידה בשכרם הממוצע בשנים-עשר החודשים שלפני קרות מקרה הביטוח. מבוטחים אלו נפגעים פעמיים: פעם אחת, כתוצאה מכך שהשכר המופחת אותו קיבלו עובר לאירוע הנזק מהווה בסיס לחישוב תגמולי הביטוח. ופעם שנייה, כתוצאה מקיזוז של 25% נוספים מאותו שכר מופחת לאור חוזר המפקח. פגיעה זו בולטת במיוחד על רקע העובדה שמבוטחים רבים נקלעים למצב של אובדן כושר עבודה באופן הדרגתי, עקב מחלה שהולכת ומחמירה. מבוטחים אלו מתחילים לסבול ירידה בשכרם עוד קודם להתגבשותו הסופית של מקרה הביטוח, ומכאן שתקרת השיפוי מכרסמת בתגמולי הביטוח הנמוכים ממילא שלהם הם זכאים.    

מישור נוסף של ביקורת על החוזר נוגע לשרירותיות הגלומה בתקרת השיפוי. לפי ביקורת זו, ההוצאות הכספיות של נפגעי כושר עבודה מאמירות לאחר הפגיעה. מטבע הדברים, הם נדרשים לרכוש שירותי בריאות ולעתים אף שירותי סיעוד יקרים. בנוסף, לעתים קרובות הם נאלצים לשנות את אורחות חייהם בשל הפגיעה, כגון העתקת מקום המגורים או שיפוץ בית המגורים במטרה להתאימם למוגבלות שנוצרה לאחר הפגיעה, עניינים הכרוכים כידוע בהשקעת ממון רב. לפי הטענה, חוזר המפקח על הביטוח לא מביא בחשבון עובדות אלו. התייחסותה של תקרת השיפוי הקבועה בחוזר אך ורק להכנסות המבוטח, היינו, רק לצד אחד בלבד של המשוואה הכלכלית החדשה שנוצרה עקב אובדן כושר העבודה, תוך התעלמות מהצד השני של המשוואה (הוצאות), שומטת את הקרקע תחת הגיונו של החוזר ומציבה את המבוטח בצבת כלכלי בלתי אפשרי, של האמרת ההוצאות מזה, וקבלת שיפוי מופחת מזה.

מישור נוסף של ביקורת על תקרת השיפוי, הפועל בכיוון הפוך לביקורת דלעיל, נוגע לפריכותה של תקרת השיפוי ולקלות שבה היא נפרצת והופכת לבלתי רלבנטית. לפי ביקורת זו, המטרה שביסוד החוזר - עידוד המבוטח לשוב למעגל העבודה - אינה מקודמת באמצעותו, שכן תשלומים שונים שמקבל המבוטח בגין אובדן כושר העבודה, ממקורות רבים ומגוונים, גורמים באופן תדיר לפריצת תקרת השיפוי. כך למשל, במרבית הפוליסות לביטוח מפני אובדן כושר עבודה מופיע סעיף "שחרור מתשלום פרמיות" הפוטר את המבוטח, לאחר קרות מקרה הביטוח, מחובתו להמשיך ולשלם את פרמיות הביטוח עבור הפוליסות שברשותו, ובכך יש כמובן משום הטבה כספית בלתי מבוטלת. בנוסף, האירוע הביטוחי עשוי להקים למבוטח זכאות לקבלת כספים מכוחן של פוליסות נוספות (כגון פוליסת נכות ופוליסת תאונות אישיות), מכוחן של תכניות ביטוח אחרות (כגון, קרן פנסיה), ומכוחה של מערכת הביטוח הסוציאלי. יוצא אפוא, שבמקרים רבים, תקרת השיפוי הקבועה בחוזר מבוססת על שיעור שרירותי המתייחס רק לכיסוי אחד מתוך שלל הכיסויים הנכנסים לתוקף עם הפגיעה במבוטח, תוך התעלמות מהכיסויים האחרים, ואין היא נמדדת על בסיס אחיד ושוויוני. מכאן שבמקרים רבים תקרה זו כלל אינה עונה על המטרות שבבסיסה. 

מישור נוסף של ביקורת על תקרת השיפוי הוא המישור החוקי. לפי ביקורת זו, משאימץ המפקח מודל תשלום המבוסס על שיפוי, הכפיף הוא בכך את הביטוח לסעיף 54(ב) לחוק חוזה הביטוח, המסדיר את הדין החל על ביטוח נכות שבו תגמולי הביטוח משתלמים למבוטח לפי שיעור הנזק שנגרם. סעיף זה מחיל על ביטוח מסוג זה סעיפים שונים מתוך פרק ביטוח הנזקים שבחוק חוזה הביטוח, ובכלל זה את סעיף 56(ג) לחוק, הקובע את עיקרון היסוד שלפיו: "תגמולי הביטוח יחושבו באופן שיביאו את המוטב ככל האפשר למצב שהיה נמצא בו אילולא קרה מקרה הביטוח". סעיף 56(ג) לחוק, המעגן בחקיקה את עקרון השבת המצב לקדמותו, הוא סעיף קוגנטי, שאין להתנות עליו, אלא לטובת המבוטח. ברי אפוא כי הגבלת תגמולי הביטוח לכדי שלושה רבעים בלבד משכרו של המבוטח עובר לפגיעה, אינה מקיימת את עקרון השבת המצב לקדמותו שבסעיף 56(ג) לחוק חוזה הביטוח, ומכאן שהיא עומדת בסתירה להוראת חקיקה ראשית.

מעבר לכל האמור לעיל, ניתן להוסיף ולציין, במאמר מוסגר, כי הניסיון של המפקח על הביטוח לקדם את האינטרס הציבורי שבהשבת נפגעים למעגל העבודה באמצעות ויסות שיעור התגמולים, הוא ניסיון בלתי אלגנטי, שכן קיימים כלים מתאימים ומדויקים יותר לעודד נפגעים לשוב למעגל העבודה, כגון עקרון תום הלב ונטל הקטנת הנזק, שיידונו בהרחבה בהמשך. הניסיון האמפירי מוכיח כי בתי המשפט אינם מהססים לעשות שימוש בכלים האמורים על מנת לקדם את האינטרס הציבורי שבשיקום נפגעים, ומכאן שההתערבות של המפקח בנושא זה, דרך מנגנון השיפוי הביטוחי, היא התערבות מזיקה, מחוספסת, ומיותרת.

________________________________________________________________

ראו גם:

"אשם תורם בחוזי ביטוח", מאת עו"ד ירון אליאס מתוך הספר "דיני ביטוח"

המחקר של עו"ד ירון אליאס: תחולת חוק חוזה הביטוח על פוליסת ביטוח החובה לרכב

"חובת הנמקה של דחיית תביעה", מאת עו"ד ירון אליאס מתוך המהדורה השלישית,

 2016,  של ספרו "דיני ביטוח"