מחקר מסכם: שימוש במערכת הרישום MDS-ED

המחקר: "שימוש במערכת הרישום MDS-ED להבנת דפוסי ההיפגעות של ילדים ובני נוער מתאונות דרכים" נערך מטעם ארגון בטרם על ידי החוקרים: אושרי וייס, אביחי ברעם ושירה כסלו, בחסות קרן המחקרים שליד אגוד חברות הביטוח.

רקע

תאונות הן הגורם העיקרי להיפגעות ולתמותה בקרב ילדים ואנשים צעירים. חלק מהנפגעים פונה לקבלת טיפול במרפאות הקהילה וחלקם פונה למחלקות לרפואה דחופה (מלר"דים) בבתי החולים. בשנה נרשמות בממוצע כ- 190,000 פניות של ילדים למלר"דים בגין היפגעויות, מתוכם מתאשפזים כ- 23,500 ילדים וכ- 117 ילדים מקפחים את חייהם כתוצאה מהיפגעויות (מכוונות ובלתי מכוונות)[1]. המחלקות לרפואה דחופה מהוות שער למערכת הבריאות ובמידה מסוימת הן בבואה למצב בריאות האוכלוסייה.

החל משנת 2008, 9 בתי חולים ברחבי הארץ, בתמיכת קרן המחקרים שליד איגוד חברות הביטוח החלו בפרויקט שמטרתו לאסוף ולנתח נתונים של ילדים הפונים למלר"ד עקב היפגעות בתאונות דרכים. המידע נאסף משני מקורות: ממערכת הרישום האדמיניסטרטיבית בבית החולים (ATD) שאוגרת נתונים דמוגרפים ומשתנים הקשורים לסיבות הפנייה ולתוצאות הפגיעה (פירוט שדות ה- ATDמוצג בנספח 1) ובאמצעות איסוף של ארבעה משתנים נוספים (Minimal Data Set - MDS), המומלצים על ידי ה- WHO: מנגנון הפגיעה, מקום ההיפגעות, גורם או מוצר שהיה מעורב ופעילות בעת ההיפגעות (טופס ה- MDS-ED מוצג בנספח 2). 

המידע המשולב שיתקבל מניתוח נתוני ה- ATD ונתוני ה- MDS, יתרום ליצירת בסיס מידע אודות היפגעויות של ילדים בתאונות דרכים ויסייע בלימוד התופעה ובבחינת היקפה, מאפייניה, ומאפייני הילדים הנפגעים. המידע הייחודי שיתקבל מנתוני ה- MDS, יכול להעמיק את ההבנה בתחום ולשמש לפיתוח תוכניות מניעה ופעולות התערבות ממוקדות ויעילות. 

מטרות המחקר

לכמת ולתאר היפגעות של ילדים ובני נוער בתאונות דרכים תוך שימוש בנתוני הביקורים במלר"ד בבתי החולים.

לחקור מאפיינים דמוגרפיים כגון גיל, מין ולאום לאתר קבוצות בסיכון להיפגע בתאונות דרכים.

לבחון את הקשר בין קבוצות הסיכון להיפגעות לבין גורמים נוספים כגון סוג כלי הרכב המעורב בתאונה, מידת השימוש באמצעי בטיחות, זירת ההיפגעות ומאפיינים כגון עונות השנה ושעת ההיפגעות.

לבחון הבדלים בין בתי חולים מבחינת הקשר בין מאפייני האוכלוסייה שבית החולים משרת לבין מאפייני ההיפגעות של ילדים מתאונת דרכים.

לבחון את הקשר בין משתנים דמוגרפיים, סוג כלי הרכב והשימוש באמצעי בטיחות לבין אחוז הילדים המאושפזים בהשוואה לאחוז הילדים הפונים למיון.

שיטות המחקר

ניתוח רטרוספקטיבי של נתוני ילדים ובני נוער (עד גיל 18) שנפגעו בתאונות דרכים וטופלו במלר"ד, כפי שנרשמו במערכת ה- ATDובטפסי MDS-ED בשנים 2012-2013 מ- 9 בתי חולים נבחרים בישראל. כמו כן, נעשה שימוש בנתוני מאגר מידע ביקורים במיון, המנוהל בתחום מידע במשרד הבריאות, בקובץ נתונים לשנים 2009-2011, ונתוני הלמ"ס על דירוג חברתי-כלכלי של יישובים ורמת מינוע ביישובים.

במחקר נעשה שימוש בשיטות מחקר כמותיות ואיכותניות מקובלות. לצורך השוואות נעשה שימוש במבחני X2 למשתנים תלויים שאינם רציפים ובמבחן tעבור משתנים רציפים. כמו כן בוצע ניתוח רב משתני באמצעות רגרסיה לוגיסטית ו- ANOVA.

ממצאים ומסקנות

קבוצות סיכון להיפגעות

ילדים מהאשכולות הנמוכים נפגעים יותר בתאונות דרכים מאשר ילדים מהאשכולות הבינוניים והגבוהים. הפערים בין ילדים מהאשכולות הנמוכים לילדים מהאשכולות הבינוניים והגבוהים גדולים במיוחד לתאונות דרכים כהולכי רגל.

ילדים במחוזות הצפון פונים למיון בשיעורים גבוהים בהרבה מאשר ילדים המתגוררים במחוזות הדרום והמרכז. פערים אלו גדולים במיוחד לתאונות דרכים כנוסעים ברכב.

ילדים מיישובים ערבים נמצאים בסיכון גבוה בהרבה להיפגע בתאונת דרכים מאשר ילדים מיישובים יהודים ומעורבים. הפערים בין ילדים מיישובים ערבים לילדים מיישובים יהודים ומעורבים גבוהים במיוחד בתאונת דרכים כהולכי רגל ועומדים על קרוב לפי 3 לעומת כלל תאונות הדרכים שבהם הפערים בין ערבים ליהודים עומדים על כפי 2. מכיוון שהסיכון של ילד שנפגע כהולך רגל להתאשפז ולהיהרג גבוה משמעותית מאשר הסיכון של ילד שנפגע כנוסע ברכב, ממצאים אלו מעידים על סיכון גבוה במיוחד של ילדים ערבים להיפגע באופן חמור בתאונת דרכים.

קבוצות האוכלוסייה שנמצאות בסיכון הגבוה ביותר להיפגעות בכלל תאונות הדרכים הם ילדים מיישובים ערבים במחוז הצפון. כמו כן נראה שלילדים ביישובים החרדים סיכון נמוך באופן יחסי להיפגע בתאונות דרכים. 

סיכון גבוה יחסית להיפגעות כנוסעים ברכב נמצא לילדים מיישובים ערבים במחוז הצפון, אחריהם לילדים מיישובים מעורבים במחוז הצפון ואחריהם לילדים מיישובים ערבים במחוז המרכז. גם בקרב ילדים מיישובים יהודים במחוז הצפון נרשמו שיעורי היפגעות גבוהים יחסית כנוסעים ברכב וגבוהים באופן משמעותי משיעורי ההיפגעות של ילדים יהודים במחוזות הדרום והמרכז.

קבוצות האוכלוסייה שנמצאות בסיכון הגבוה ביותר להיפגעות כהולכי רגל הם ילדים ערבים מאזור הצפון והמרכז.

לסיכום מהממצאים שהוצגו בדוח עולה שמגורים ביישוב המשתייך לרמה חברתית-כלכלית נמוכה, השתייכות ללאום הערבי ומגורים במחוזות הצפוניים של ישראל כולם מהווים גורמים המגבירים בצורה משמעותית את הסיכון של ילדים להיפגע בתאונת דרכים. הרמה החברתית-כלכלית והשתייכות ללאום הערבי משפיעות במידה רבה יותר באופן יחסי (בהשוואה להשפעתם על הסיכון להיפגעות כנוסעים ברכב) על הסיכון להיפגעות של ילדים כהולכי רגל בעוד שמגורים במחוז הצפון משפיעים במידה רבה יותר באופן יחסי על הסיכון להיפגעות כנוסעים ברכב.

בנוסף לכך מניתוחי הרגרסיה עולה שמגורים במחוז הצפון, והשתייכות ללאום הערבי הם בעלי תרומה ייחודית (מעל ומעבר לשאר המשתנים שנכללו במודל) לניבוי הסיכון של ילד להיפגע בתאונת דרכים.

ממצא נוסף שעולה מניתוחי הרגרסיה הוא שאחוז גבוה של ילדים ביישוב קשור באופן מובהק להפחתת הסיכון להיפגעות מתאונות דרכים של ילדים ביישוב, זאת גם כאשר כוללים במודל את רמת המינוע ביישוב. הסבר אפשרי לממצא זה הוא שבעיר שבה יש אוכלוסייה גדולה באופן יחסי של ילדים נוצרת "מסה קריטית" של ילדים שמשנה את התנהגות הנהגים באופן שמתאים את עצמו לילדים שברובם אינם נוהגים ברכב ממונע בין אם באמצעות האטת הנסיעה (לעיתים מחוסר ברירה בשל צפיפות רבה של ילדים הולכי רגל) והן בשל אפקט קוגניטיבי של רמת ציפייה גבוהה יותר של הנהגים לילדים כהולכי רגל או כרוכבי אופניים, דבר שעשוי להשפיע על ההסתברות שהנהג יגיב בצורה מהירה ואפקטיבית להתנהגות מפתיעה של ילד כהולך רגל או כרוכב אופניים ובכך תימנע תאונה אפשרית. למרות המשיכה של הסבר מסוג זה חשוב לציין שבמסגרת הניתוחים שערכנו לא נמצא אפקט מובהק של אחוז הילדים ביישוב על ניבוי הסיכון להיפגעות ילדים כהולכי רגל. אמנם אי גילוי אפקט מובהק אינה מעידה בהכרח על העדרו בפרט כאשר מדובר במספרים קטנים יחסית של מספר הילדים שנפגעו כהולכי רגל ונכללו במאגר ה- MDS-EDשאינו מקיף את כלל אוכלוסיית הילדים שנפגעו ופנו למיון. לאור זאת אנו חושבים שיש צורך במחקר נוסף בכדי לתקף את הממצא הזה באמצעות בחינה של השפעתו על רמות היפגעות נוספות ואישוש ההשערה שההשפעה של המשתנה על הסיכון של ילדים להיפגע כהולכי רגל או כרוכבי אופניים חזקה יותר מאשר השפעתו על הסיכון של ילדים להיפגע כנוסעים ברכב.

מבחינת המשתנים הדמוגרפיים הארציים נמצא שבנים בגילאי 15-17 נמצאים בסיכון הגבוה ביותר להיפגעות בתאונת דרכים. הפערים בין בנים לבנות גדולים במיוחד לתאונות כמשתמשים ברכב ממונע אחר וכרוכבי אופניים או גלגלים קטנים. ממצא זה עשוי לנבוע הן מנטייה מוגברת של בנים להשתמש באמצעי תחבורה אקטיביים כגון אלו והן מכך שאופן השימוש של בנים באמצעי תחבורה אלה עשוי להיות זהיר פחות מאשר אופן השימוש של בנות. בהקשר זה מעניין לציין שהפער בין בנים לבנות מבחינת הסיכון להיפגע כרוכב/ת אופניים או גלגלים קטנים נמצא כעולה עם הגיל ומגיע לשיאו בגילאי 15-17. לעומת זאת הסיכון של בנות להיפגע בתאונת דרכים כנוסעות בתחבורה ציבורית גבוה יותר מאשר הסיכון של בנים. ממצא זה עשוי לנבוע מכך שבנות נוטות יותר להשתמש בתחבורה ציבורית ייתכן שבשל רמות שימוש נמוכות יותר באמצעי תחבורה רכובים וממונעים.

ממצא מעניין נוסף שעולה מהניתוחים הוא ששיעורי ההיפגעות כנוסעים ברכב של בני נוער גבוהים יותר מאשר שיעורי ההיפגעות בשאר קבוצות הגיל. ממצא זה עשוי להפתיע מכיוון שניתן לצפות שרמת השימוש של בני נוער ברכב כנוסעים תהיה פחותה מאשר רמת השימוש של ילדים בשאר קבוצות הגיל מכיוון שבמקרים רבים יש באפשרותם להשתמש ברכב מממונע אחר, קרי ברכב דו-גלגלי.

במקרה זה ניתן להסביר את הסיכון המוגבר של בני נוער להיפגע כנוסעים ברכב בכך שבני נוער נוסעים בדרך כלל עם בני גילם או עם נהגים צעירים ובלתי מנוסים שנוטים להיות מעורבים יותר בתאונות דרכים. יחד עם זאת אין ביכולתנו להפריך את ההסבר האלטרנטיבי, שבני נוער משתמשים ברכב כנוסעים יותר מאשר קבוצות הגיל האחרות. בהקשר זה מעניין לציין שקבוצת הגיל היחידה שבה נמצאו פערים בין בנים לבנות מבחינת הסיכון להיפגעות כנוסעים ברכב היא קבוצת הגיל של בני הנוער. ממצא זה מחזק את ההשערה שסיכון היתר של בני נוער להיפגע בתאונת דרכים כנוסעים ברכב נובע ממשתנים התנהגותיים של נהיגה של בני נוער וצעירים בחברת בני נוער וצעירים אחרים מכיוון שבני נוער בנים מועדים יותר לקחת חלק בהתנהגויות סיכוניות מאשר בנות.

ממצא נוסף הוא שבנים בגילאי 5-9 מהווים קבוצת סיכון להיפגעות כהולכי רגל והם מהווים כרבע מהילדים ובני הנוער הנפגעים כהולכי רגל בעוד שחלקם באוכלוסיית הילדים עומד על כ-13% בלבד.

הבדלים בין בתי חולים

ההבדלים במידת הגיוון ביישובים אותם משרתים בתי החולים נעו בין כ- 11% בלבד מהפונים לבית החולים עקב תאונת דרכים במעורבות ילדים מהיישוב השכיח ביותר לפניות עבור אותו ביה"ח, לכ- 75% מהפונים לבית חולים הפחות מגוון מבין בתי החולים על פי מדד היישוב עם השכיחות הגבוהה ביותר של פונים, בעוד שבשאר בתי החולים אחוז הפונים מהיישוב השכיח ביותר לא עלה על 40%.   

בבחינת ההבדלים בגילאי הילדים הפונים לבתי החולים נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין שני בתי חולים, האחד בצפון הארץ והשני במרכז הארץ. הגיל הממוצע של ילדים הפונים למלר"ד כתוצאה מתאונת דרכים בבית החולים הצפוני הוא הנמוך ביותר ועומד על מעט יותר מ- 8 שנים בממוצע, והגיל הממוצע של ילדים הפונים למלר"ד כתוצאה מתאונת דרכים בבית החולים במרכז הארץ הוא הגבוה ביותר ועומד על מעט יותר מ- 12 שנים בממוצע.

בבחינת התפלגות הפניות לפי סוג תאונת הדרכים בין בתי החולים בלט אחד מבתי החולים הצפוניים בכך שהחלק היחסי של נוסעים ברכב (כ- 69%) הוא גדול יותר בקרב הפונים אליו מאשר בקרב הפונים לכלל בתי החולים (כ- 54%). לעומת זאת, החלק היחסי של נפגעים כתוצאה משימוש ברכב ממונע אחר הוא קטן באופן יחסי בבית החולים זה ועומד על כ- 2% בלבד בהשוואה לכ- 6% בכלל בתי החולים. לעומת זאת נמצא כי בבית חולים במרכז הארץ החלק היחסי של נפגעים כנוסעים ברכב (כ- 38%) הוא נמוך באופן יחסי לכלל בתי החולים ואילו החלק היחסי של נפגעים כתוצאה משימוש ברכב ממונע אחר הוא גבוה באופן משמעותי מאוד ביחס לכלל בתי החולים ועומד על כ- 19%. אחוז גבוה כפי 3 מאשר החלק היחסי של הנפגעים בסוג תאונה זה בכלל בתי החולים וגבוה פי 4.6 מהחלק היחסי של נפגעים במשתמשים ברכב ממונע אחר בשאר בתי החולים מלבדו.

בית חולים זה אף נמצא בולט בכך שהחלק היחסי של הפונים אליו כתוצאה מתאונות אופניים (כתאונת דרכים בלבד) גבוה באופן משמעותי מאשר החלק היחסי של תאונות אלה בקרב כלל בתי החולים. כך אחוז הפונים אליו כתוצאה מתאונות כרוכבי אופניים או גלגלים קטנים עומד על כ- 13% בעוד שהחלק היחסי של תאונה זו בקרב כלל בתי החולים מלבדו עומד על כ- 7% אחוזים בלבד.

הבדלים בין בתי החולים מבחינת אחוזי האשפוז לכלל תאונות הדרכים ובסוגי תאונות נבחרים - האחוז הגבוה ביותר של מאושפזים עקב תאונת דרכים נצפה, כצפוי, בביה"ח המשמש כמרכז על לטראומה (19.1%). מעניין לציין שהעובדה שבית חולים זה הינו מרכז על לטראומה אינה מספיקה בכדי להסביר זאת מכיוון שבמרכז על לטראומה נוסף השותף במחקר זה אחוז האשפוז עקב תאונות דרכים נמוך מהממוצע בכלל בתי החולים (6.9%).   

ישנם הבדלים ניכרים בין תאונות הדרכים השונות מבחינת אחוז הילדים המאושפזים. תאונת דרכים כהולך רגל מאופיינת באחוז האשפוז הגבוה ביותר (19.7%) ותאונת דרכים כנהג ברכב מאופיינת באחוז האשפוז הנמוך ביותר (2.2%). ככלל תאונות דרכים בהן הילד הנפגע חשוף לפגיעת כלי הרכב מתאפיינות באחוזי אשפוז גבוהים יחסית, ואילו תאונות שבהן הילד הנפגע נהנה מהגנה שמספק רכב שאינו דו-גלגלי אחוזי האשפוז הם נמוכים באופן יחסי.

ישנם פערים משמעותיים בחלק היחסי של סוגי תאונות הדרכים השונות בקרב פניות שלא הצריכו אשפוז לעומת פניות שכן הצריכו אשפוז. כך בקרב הפניות שהצריכו אשפוז ישנו ייצוג חסר לנוסעים ברכב ולנוסעים בתחבורה הציבורית, ואילו סוגי התאונות: הולך רגל, רוכב/ת אופניים או גלגלים קטנים ומשתמש/ת ברכב ממונע אחר מיוצגות במידה רבה יותר בקרב הפניות שהצריכו אשפוז לעומת ייצוגן בקרב הפניות שלא הצריכו אשפוז. הבדלים אלה מצביעים על כך שהסתמכות על מאגרי נתונים שכוללים אך ורק פגיעות של ילדים בתאונות דרכים שהסתיימו באשפוז עשוי להוביל לתפיסה מוטעית של תמונת ההיפגעות של ילדים בישראל כתוצאה מתאונת דרכים, כדוגמת מתן משקל חסר לתאונות של ילדים כנוסעים ברכב.

בנוסף לעיוות בייצוג התאונות השונות בהסתמכות על נתוני אשפוז בלבד ישנה מגבלה נוספת שנובעת מכך שמספר הילדים המאושפזים הוא קטן ביחס למספר הילדים הפונים למיון. מספר מקרים קטן האופייני לחלק מתאונות הדרכים מקשה על הפקת לקחים יישומיים מכיוון שלא ניתן לבצע פילוחים לפי גיל, מין ולאום ולהסיק מסקנות בעלות תוקף סטטיסטי על קבוצות שנמצאות בסיכון לסוג תאונה מסוים ועל מגמות בזמן בסיכון היחסי לתאונה.

מדדי בטיחות

שיעור השימוש בחגורת בטיחות בקרב ילדים ובני נוער שנפגעו כנוסעים ברכב נמצא כיורד עם העלייה בגיל. מכ- 98% בקרב פעוטות עד גיל שנה ועד כ- 90% בלבד בקרב בני נוער. משמעות נתון זה היא שכ- 10% מבני הנוער שנפגעו בתאונת דרכים כנוסעים ברכב לא היו חגורים בחגורת בטיחות עובדה המגדילה משמעותית את הסיכון שלהם להיפגע באופן חמור מהתאונה.

בקרב הילדים שנפגעו כתוצאה מתאונת אופניים ושידוע אם הם חבשו קסדה, 14% בלבד חבשו קסדה בעת הרכיבה ו- 86% מהילדים לא חבשו קסדה. ממצא זה מעיד על הצורך הגדול שקיים בתוכניות התערבות רחבות היקף ואפקטיביות שמטרתן הגברת השימוש בקסדות בקרב ילדים ובני נוער. כמו כן מהדוח עולה שהנטייה לחבוש קסדה היא חזקה יותר באופן משמעותי כאשר מדובר בתאונת דרכים (כ- 20%) לעומת תאונה המוגדרת כתאונה עצמית (כ- 13%). כלומר ילדים הנוסעים בכבישים ובאים במגע ישיר עם התנועה מגלים מודעות לכך שהם נמצאים בסכנה גדולה יותר להיפגעות וזה משפיע לטובה על התנהגותם. יחד עם זאת גם בתאונות אופניים מסוג תאונת דרכים רובם המכריע של הילדים שהגיעו למיון, כ- 80% מהילדים, לא חבשו קסדה בעת התאונה.

כמו כן מצאנו שילדים בגילאי 15-17 דיווחו על חבישת קסדה בעת הרכיבה על אופניים שהובילה לפנייה למיון בשיעורים גבוהים בהרבה מאשר ילדים בשאר קבוצות הגיל.

לבסוף מצאנו שאחוז הילדים שדיווחו על חבישת קסדה בקרב ילדים יהודים (כ- 20%) היה גבוה בהרבה מאשר אחוז הילדים הערבים (כ- 5%).

נספח 1: תכולת רשומת נתוני ATD

טווח הנתונים המבוקש:

פונים למלר"ד בגילאי 0-18

כל סיבות הקבלה, פרט לביקורים חוזרים.

שדות המידע הנדרשים:

נספח 2: טופס MDS-ED לתיעוד היפגעות לא מכוונת של ילדים שפנו לטיפול במלר"ד בית החולים

 מחקר בית חולים מרכז הגליל

מחקר בית חולים שנייידר

מחקר בית חולים וולפסון

 מחקר בית חולים רמב"ם

[1] איבנקובסקי מ., וייס א., כסלו ש. היפגעות ילדים בישראל: דו"ח 'בטרם' לאומה 2013. פתח תקווה: 'בטרם' – המרכז הלאומי לבטיחות ולבריאות ילדים, מס' פרסום 1086, דצמבר 2013.