פסיקה: מתי מתגבשת תביעה בגין נכות?

תאק (חד') 16081-05-15  יוסי אוזן נ' ביטוח ישיר השקעות פיננסיות בע"מ

בית המשפט: השלום בחדרה

פסק הדין ניתן ביום: 9/9/2015

ע"י כב' השופטת: הדסה אסיף

עניינו של פסק הדין: האם יש לדחות על הסף מחמת התיישנות תביעה של מבוטח בביטוח תאונות אישיות שהוגשה ביום  10.05.15 בגין מקרה ביטוח שקרה ביום12.07.11?

רקע: לטענתה של חברת הביטוח תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח, ולכן התביעה התיישנה, שכן התביעה הוגשה ביום– כשנה לאחר שהתיישנה.

המבוטח טען מנגד, כי לאור התיקון לחוק חוזה הביטוח משנת 2014, הוארך המועד להגשת תביעת נכות מכוח פוליסה, כך שמניין תקופת ההתיישנות יחל ביום בו קמה למבוטח הזכות לתבוע, ולא ממועד האירוע הביטוחי.

בית המשפט דחה את התביעה

מתוך פסק הדין:

"דיון והכרעה

סעיף 31 לחוק קובע, את תקופת ההתיישנות לתביעה לתגמולי ביטוח, וקובע כי תקופת ההתיישנות היא שלוש שנים. הטעם לתקופה קצרה יחסית זו, הנם היחסים המיוחדים שבין מבטח למבוטח, והיא נקבעה, בין היתר, לשם הערכה נכונה ויעילה של הסיכונים להם חשופה חברת הביטוח.

ראה: ע"א 3812/91 ג'רייס נ' אריה חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח (3) 441, 448.

בשנת 2014 תוקן סעיף 31 לחוק. סעיף 31 המתוקן קובע כך:

תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח.

נקבע, כי התיקון יחול על תביעות שטרם התיישנו במועד התיקון לפי הדין שחל ערב התיקון. במועד התיקון (24.03.14) המקרה הנדון לא התיישן עפ"י הדין הישן.

מאחר שעילת התביעה בפני היא נכותו של התובע, יש לבחון את תנאי חוזה הביטוח, היינו הפוליסה, על מנת לדעת ממתי קמה מכוחה לתובע הזכות לתבוע את תגמולי הביטוח.

סעיף 12 לפרק "תנאים כלליים לכיסויים ביטוחים" בפוליסה הנדונה (נספח א לבקשת הרשות להתגונן), קובע כי "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח".

סעיף 3 לפרק "ביטוח למקרה נכות עקב תאונה" בפוליסה הנדונה (נספח א לבקשת הרשות להתגונן), קובע כי "שיעור הנכות הרפואית תיקבע ע"י רופא החברה...".

יוצא שלכאורה גם לאחר התיקון לסעיף 31 לחוק,  במקרה שבפניי נותרה תקופת ההתיישנות 3 שנים, ממועד קרות מקרה הביטוח, והתביעה הוגשה לאחריה ולכן התיישנה.

הנתבעת התייחסה לפסיקת בית המשפט העליון לפיה כי אין מקום להמתין להתגבשות הנזק לצורך הגשת תביעה מסוג זה מכוח חוזה ביטוח, ותקופת ההתיישנות נמנית החל מקרות האירוע המבוטח (ראה: ע"א 1806/05 הראל נ' עז' המנוח אמיתי ז"ל (ניתן ביום 21.05.08, פורסם בנבו) (להלן: "הלכת אמיתי"); רע"א 7551/09 בן אבי נ' הראל (ניתן ביום 31.12.09, פורסם בנבו)).

פסיקה זו אינה מועילה כלל למחלוקת שבפני, מאחר שהיא ניתנה לאור נוסחו הקודם של  החוק. תיקון סעיף 31 נועד, לכאורה, לשנות את המצב המשפטי המתבטא בהלכת אמיתי  הנ"ל.

לא מצאתי הלכה של בית המשפט העליון לעניין סעיף 31 לחוק בנוסחו כיום, וגם הצדדים לא הפנו לפסיקה כזו.

עם זאת, אין צורך במקרה שבפני להדרש לשאלת פרשנותו הנכונה של התיקון. זאת, משום שאף אם  אבחן את המקרה לפי הפרשנות שמציע התובע, לפיה מניין ההתיישנות מתחיל מיום שנקבעה נכות לתובע, הרי שהתביעה התיישנה בעת שהוגשה.

כבר ביום 22.08.11 היה ברור לתובע ולבא כוחו, מהי הנכות שנגרמה לתובע באירוע הביטוחי, ולכל הפחות היה ידוע להם כי נגרמה נכות לתובע. כך עולה ממכתבו של ד"ר קלגנוב (נספח 2 לכתב התביעה), המפרט לפרטי פרטים את הפגיעה ממנה סבל התובע עקב האירוע ואת השלכותיה הבריאותיות, כמו גם אחוזי הנכות הצמיתה המוערכים על ידי המומחה.

כך שכבר ממועד זה התגבש הנזק של התובע ואף נודע לו על כך, וקמה לו, אף לטענתו, הזכות לתבוע את תגמולי הביטוח. יוצא,  כך שהיה עליו להגיש את התביעה תוך שלוש שנים ממועד מכתבו של ד"ר קלגנוב, כלומר עד 22.08.13, ומשלא עשה כן – התיישנה התביעה.

התובע מבקש לקבוע כי מועד תחילת תקופת ההתיישנות החל רק מקביעת המל"ל מיום 27.08.12 .

אני דוחה טענה זו, מכמה טעמים.

ראשית,  כבר ביום 04.04.12 נשלחה לתובע הודעה אודות נכות שנקבעה לו (נספח 3 לכתב התביעה).

יוצא, שאף אם תתקבל טענת התובע לפיה נאלץ להמתין עד לקביעת המל"ל, הרי שהמועד למיניין תקופת ההתיישנות מתחיל ביום 4.4.12.

שנית, אין בפוליסה כל הוראה הקובעת כי קביעת שיעור הנכות כפוף לקביעת המל"ל או כי יש להמתין לקביעת המל"ל. להיפך, על פי הפוליסה, כפופה קביעת הנכות לחוות דעת מומחה מטעם הנתבעת. לשם כך היה על התובע לפנות לנתבעת. היה עליו לעשות זאת לאחר האירוע, וכל שכן שהיה עליו לעשות כן לאחר שד"ר קלגנוב, מטעמו, סבר שנותרה לו נכות. בפועל, התובע לא טען, שפנה לנתבעת בבקשה לקבוע את שיעור הנכות. התובע גם כלל לא הראה מתי, אם בכלל, פנה לנתבעת בעניין האירוע נשוא התביעה.

שלישית, לא מצאתי כל ביסוס לטענת התובע, כאילו לא יכול היה לקבל חוות דעת רפואית לעניין הנכות, בטרם החלטת המל"ל אודות נכות צמיתה. למעשה, נוכח מכתבו של ד"ר קלגנוב מיום 22.08.11 (נספח 2 לכתב התביעה) ,בו הוערכה נכותו הצמיתה של התובע עוד בטרם קביעת המל"ל - מוטב היה לתובע לולא היה מעלה טענה זו. 

התוצאה היא שאני מורה על דחיית התביעה מחמת התיישנות.

התובע ישא בהוצאות הנתבעת, ובשכ"ט עו"ד בסך כולל של 5,000 ₪. "