אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל

















פסיקה: תשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה רק עד גיל 65

השופט הבכיר מיכאל תמיר: לאור כל האמור לעיל, אני קובע כי הפרשנות של בן עזרא שלפיה הכיסוי בגין אובדן כושר עבודה יינתן לו עד גיל 95 אינה הגיונית ואינה מתיישבת עם תכלית החוזה.
 

 

 

 

 

ה"פ (ת"א) 6701-09-15‏ ‏ מרדכי בן עזרא נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

 

בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו

 

פסק  הדין ניתן ביום: 28/7/2016

 

ע"י: כבוד השופט הבכיר מיכאל תמיר

 

עניינו של פסק הדין: האם על בית המשפט ליתן סעד הצהרתי שיקבע, כי על חברת הביטוח להמשיך ולשלם למבוטח תגמולי ביטוח חודשיים בגין אובדן כושר עבודה גם לאחר הגיעו לגיל 65 ועד לשנת 2046, וזאת בהתבסס על פוליסת ביטוח חיים לאובדן כושר עבודה וסיעוד מסוג "חיונית" משתתפת ברווחים שרכש?

 

בית המשפט דחה את התביעה

 

מתוך פסק הדין:

 

"בפסק דין שניתן בע"א 4688/02 חזי כהן נ' "מגדל" חברה לביטוח בע"מ, נט(5) 26 התייחס כב' השופט מצא לכללים בפרשנות של חוזה ביטוח:

 

"פוליסת ביטוח היא חוזה, וליתר דיוק: מסמך המאשר בדיעבד את כריתתו ואת תוכנו של חוזה ביטוח, ושלצרכים פרקטיים דינו, ככלל, כחוזה (להבחנה זו ראו: א' ידין "חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981" – פירוש לחוקי החוזים [19] בעמ' 34). לפיכך, פוליסת ביטוח כפופה, ככלל, לכללי פרשנותם הרגילים של חוזים (ראו למשל: ע"א 15/86 חיצוב סחר פיתוח בע"מ נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ [4] בעמ' 671; י' אליאס דיני ביטוח (כרך א') [20] בעמ' 40-33). ככל חוזה יש לפרשה, בראש ובראשונה, על פי תכליתה הסובייקטיבית, שאינה אלא אומד דעתם של הצדדים, כאמור בסעיף 25(א) לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973 – ראו א' ברק פרשנות במשפט, כרך ד', פרשנות החוזה) להלן – ברק פרשנות החוזה [21] בעמ' 422). אם לא ניתן לגלות את תכליתה הסובייקטיבית כי אז יש לפרשה לפי תכליתה האובייקטיבית (שם, בעמ' 395), קרי התכלית שצדדים סבירים והוגנים היו מבקשים להגשים באמצעות החוזה".

 

יחד עם זאת, כפי שנקבע בפסיקה, במקרה של התקשרות בפוליסת ביטוח שהיא חוזה אחיד, יש קושי לעמוד על התכלית הסובייקטיבית של הצדדים, ולכן הפוליסה תפורש על פי רוב לפי תכליתה האובייקטיבית. כך קבע בעניין זה כב' הנשיא ברק כתוארו אז ברע"א 1185/97 יורשי ומנהלי עיזבון המנוחה מילגרום הינדה ז"ל ואח' נ' מרכז משען ואח', נב(4) 145, 146:

 

"אף שיש לחוזה האחיד גם תכלית סובייקטיבית – "אומד דעתם של הצדדים" (סעיף 25(א) לחוק החוזים) – זו לרוב קשה להוכחה. רק במקרים מועטים ניתן לחשוף את כוונתם המשותפת של שני הצדדים. במרכז תכליתו של החוזה האחיד עומדת התכלית האובייקטיבית. עמדתי על כך לעניין פוליסת ביטוח אחידה, בצייני:

 

"לפנינו פוליסת ביטוח המשמשת למקרים רבים, הן בארץ... והן מחוץ לישראל... בנסיבות אלה – כאשר עניין לנו בפוליסה סטנדרטית שאינה משמשת בסיס למשא ולמתן אישי – יש לקבוע את תכליתו העסקית של החוזה על-פי תכליתו האובייקטיבית" (עניין שלו [5], בעמ' 228).

 

וברוח דומה ציינה השופטת דורנר בפרשה אחרת:

 

"...עניין לנו בפירוש חוזה אחיד, שעל תכליתו אין ללמוד מתוך מחשבתו הסובייקטיבית של לקוח מסוים" (ע"א 5300/92 בנק לאומי לישראל נ' "אורות" מושב עובדים של עולי אמריקה להתיישבות חקלאית שיתופית בע"מ [9], בעמ' 287)."

 

בענייננו, לא זו בלבד שמסמך התנאים הכלליים בפוליסה הוא למעשה חוזה אחיד, אלא שבשל ההסכמה הדיונית בין הצדדים שניתן לה תוקף של החלטה, יש לפרש את הפוליסה מבלי להתבסס על טענות עובדתיות, בין היתר לגבי נסיבות ההתקשרות. לכן, אין אלא לפרש את החוזה לפי תכליתו האובייקטיבית בלבד.

 

בפסק דין שניתן בע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח, פ"ד נב כרך 5 עמ' 757, נדונה תכליתו של חוזה ביטוח לאובדן כושר עבודה ונקבע כדלקמן:

 

"מטרתו של ביטוח כנגד אובדן כושר עבודה היא להבטיח, כי אם יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהשתכר למחייתו עקב תאונה או מחלה, תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי קבוע. תשלום זה אמור להבטיח למבוטח הכנסה חודשית קבועה, המהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אלמלא התאונה או המחלה שבעקבותיהן נשללה יכולתו להשתכר".

 

בפס"ד שרייבר הפנתה כב' השופטת שבח לפסק הדין הנ"ל וקבעה לאמור:

     

"משתגמולי הביטוח הם תחליף להשתכרות שנשללה, הדעת נותנת שצריכה להיות קורלציה, כזו או אחרת, בין תקופת הביטוח לבין תקופת ההשתכרות, אשר בידוע מושפעת בעיקר ממועד הפרישה החוקי. ניתן להבין מחלוקת בשאלה אם חייבת להיות חפיפה מוחלטת בין גיל הפרישה לבין תקופת הביטוח, או בשאלת תקופת ההשתכרות של עצמאי, אולם טענה בדבר צפי להשתכרות עד גיל 95... לא עושה שכל ואינה מתקבלת על הדעת".

 

בענייננו, במועד ההתקשרות בחוזה הביטוח גיל הפרישה החוקי היה 65. הראל טוענת כי במועד ההתקשרות כלל לא הייתה אפשרות לרכוש ביטוח לכיסוי אובדן כושר עבודה מעל גיל 65, אך גם אם הייתה אפשרות כזו, וגם אם בן עזרא אכן היה מהנדס עצמאי שהכנסתו החודשית הייתה גבוהה משמעותית מהממוצע (30,000 ₪ ברוטו) כעולה ממסמכי הפוליסה, אין מקום לקבוע על יסוד כך ובהעדר חוות דעת מומחה, עדויות וראיות, כי במועד ההתקשרות בחוזה הביטוח בן עזרא היה צפוי להמשיך לעבוד ולהשתכר עד גיל 95.

 

זאת ועוד. במקרה דנן, היות שגיל הפרישה החוקי במועד ההתקשרות היה 65 ולאור ההוראה המפורשת בפוליסה שלפיה הפיצוי החודשי ישולם למבוטח לכל המאוחר עד הגיעו לגיל 65 שנה, אין אלא לקבוע, בהעדר ראיות המבססות אחרת, כי הפרמיה ששילם בן עזרא חושבה על יסוד הערכת הסיכון לתשלום פיצויים בגין אובדן כושר עבודה לכל היותר עד גיל 65.

 

כב' השופטת שבח התייחסה לעניין זה בפס"ד שרייבר וקבעה לאמור:

 

"אין צורך בראיות על מנת להסיק קיומו של פער לא ניתן לגישור בין תחשיב פרמיה המשתלמת בעבור ביטוח אובדן כושר המוגבל עד גיל 65 לבין תחשיב פרמיה שצריכה הייתה להשתלם בעבור ביטוח שכזה שתוקפו עד גיל 95, לאור גורם הוודאות לקרות מקרה הביטוח ולאור ההבדל התהומי באורך התקופה, וגם לכך יש לתת את הדעת".

 

לאור כל האמור לעיל, אני קובע כי הפרשנות של בן עזרא שלפיה הכיסוי בגין אובדן כושר עבודה יינתן לו עד גיל 95 אינה הגיונית ואינה מתיישבת עם תכלית החוזה.

 

 

 

...

 

בענייננו, הוראות הפוליסה ברורות שכן בתנאים הכלליים ישנה הוראה מפורשת שלפיה הפיצוי החודשי בגין אובדן כושר עבודה ישולם למבוטח לכל המאוחר עד הגיעו לגיל 65, וכפי שנקבע לעיל, אין כל סתירה בין הוראה זו לבין הנתונים וההוראות ביתר מסמכי הפוליסה.

 

...

 

מכאן שפרשנות שלפיה הפיצוי החודשי בגין אובדן כושר עבודה ישולם למבוטח עד הגיעו לגיל 75 חורגת ממתחם הפרשנות הלשוני של הפוליסה, שכן אין לה עיגון כלשהו בנוסח הפוליסה על מסמכיה השונים והיא אף מנוגדת להוראה מפורשת בפוליסה שלפיה הפיצוי ישולם למבוטח עד הגיעו לגיל 65. לכן, אין לקבל פרשנות זו.

 

...

 

לעומת זאת, בענייננו, אמנם עולה ממסמכי הפוליסה כי בן עזרא היה עצמאי, אך הוא לא רכש ביטוח תגמולים לעצמאיים ובמסמכי הפוליסה השונים לא צוין כי ישולמו לו סכומים כלשהם מגיל 70 או מגיל 75 ואף לא מופיעים התאריכים שבהם ימלאו לבן עזרא 70 או 75 שנה. התאריכים היחידים המופיעים בפוליסה, לרבות בדף פרטי הביטוח, הם תאריך התחלת ביטוח חיונית - 04/94 ותאריך התום 04/46 והגיל היחיד המופיע בפוליסה הוא 65 שבו מסתיים הכיסוי בגין אובדן כושר ומתחיל הכיסוי בגין צורך סיעודי. מכאן שאין מקום לקבוע על יסוד מסמכי הפוליסה בלבד כי הייתה לבן עזרא ציפייה סבירה שהתגמולים בגין אובדן כושר עבודה ישולמו לו עד גיל 75.

 

על כל פנים, כאמור, לאור הסכמת הצדדים כי בית המשפט יפרש את הפוליסה מבלי להידרש לדוקטרינת הציפיות הסבירות, אין לקבל את טענת בן עזרא כי מן הראוי שישולמו לו תגמולים בגין אובדן כושר עבודה עד הגיעו לגיל 75, בניגוד להוראות המפורשות בפוליסה.

 

...

 

גם אם חל בענייננו סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, אין מקום לקבוע כי הראל חרגה מדרישות הסעיף באופן שבו פירטה את ההוראות לגבי תקופות תשלום הפיצוי החודשי.

 

...

 

בענייננו, התנאי שלפיו הפיצוי החודשי בגין אובדן כושר עבודה ישולם לכל המאוחר עד הגיעו של המבוטח לגיל 65 פורט בסעיף 8 למסמך התנאים הכלליים העוסק בתנאים לתשלום פיצוי בגין אובדן כושר עבודה, וזאת בסמוך לאחר הכותרת המופיעה בהבלטה - "ביטוח לאובדן כושר עבודה".

 

...

 

בן עזרא הפנה בסיכומיו גם לפסק דין שניתן בבית משפט השלום בנצרת 5855/06 עלי עבדאללה נ' חוסיין מיום 2/12/09 שם נקבע בין היתר כי מוטלת על המבטח חובה לציין ב"רשימה" בהבלטה מיוחדת את הסייגים לחבותו, ואם לא עשה זאת, לא יוכל להסתמך על הסייגים המופיעים בגוף הפוליסה. ברי כי קביעות אלה של בית משפט השלום בתיק אחר אינן בגדר הלכה מחייבת. מעבר לכך, בניגוד למקרה שנדון בפסק הדין הנ"ל, בענייננו אין אפשרות לקרוא ולפרש את האמור בדף פרטי הביטוח (הרשימה) לגבי תשלום הפיצוי החודשי ללא התייחסות להגדרות בתנאים הכלליים שאליהן מפנה דף פרטי הביטוח.   

 

לפיכך, גם אם מוטב היה לפרט את ההוראות הרלוונטיות הנוגעות לתקופות הכיסוי בגוף דף פרטי הביטוח ולא רק בדרך של הפניה להגדרות המפורשות בתנאים הכלליים, לאור כל האמור לעיל, אין לראות בכך חריגה מהוראות סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח.   

 

...

 

לאור ההסכמה הדיונית בין הצדדים שניתן לה תוקף של החלטה, יש להכריע בתובענה על יסוד מסמכי הפוליסה בלבד ולא להתבסס על מסמכים חיצוניים שאינם חלק מהפוליסה. מעבר לכך, גם לו היה מקום לקבוע כי חלק מסוים וניכר מהסכום הכולל של הפרמיה מיועד לכיסוי בגין אובדן כושר עבודה, אין בכך כדי להוכיח כי אותו חלק חושב על יסוד סיכון לתשלום תגמולים בגין אובדן כושר עבודה עד גיל 95. לצורך כך, היה על בן עזרא להציג חוות דעת מומחה, עדויות או ראיות המבססות כיצד ועל יסוד אילו הנחות נקבע סכום הפרמיה.   

 

כפי שנקבע לעיל, היות שגיל הפרישה החוקי של גברים במועד ההתקשרות היה 65 ולאור ההוראה המפורשת בפוליסה שלפיה הפיצוי החודשי ישולם למבוטח לכל המאוחר עד הגיעו לגיל 65 שנה, אין אלא לקבוע, בהעדר ראיות המבססות אחרת, כי הפרמיה ששילם בן עזרא חושבה על יסוד הערכת הסיכון לתשלום פיצויים בגין אובדן כושר עבודה לכל היותר עד גיל 65.

 

לאור כל האמור לעיל, אין לקבל את טענותיו של בן עזרא בדבר תנאי מקפח בחוזה אחיד ובדבר וויתור על תנאי הגיל. 

 

...

 

בן עזרא הוסיף וטען כי הפרשנות של הראל שהתקבלה בפס"ד שרייבר שלפיה מדובר בשני ביטוחים הבאים בזה אחר זה, עומדת בסתירה מוחלטת לפרטי הביטוח בדפי "המידע האישי" שמציגה הראל למבוטחיה באתר האינטרנט שלה (נספחים יד'1 ו- יד'2 לסיכומי בן עזרא). כפי שנקבע לעיל, לאור ההסכמה הדיונית בין הצדדים, אין להידרש לתוכנם של נספחים אלה שאינם חלק מהפוליסה ואף לא צורפו להמרצת הפתיחה.

 

...

 

לפיכך, גם אם אפשר להבין מדפי מידע אלה שהמבוטח זכאי לכיסוי סיעודי מיום 4/94 (בניגוד להוראות הפוליסה), ברור מעבר לכל ספק מההוראה שעמוד השני של נספח יד'1 הנ"ל כי בהגיעו של המבוטח לגיל 65 הוא לא יהיה זכאי לכיסוי בגין אובדן כושר עבודה אלא לכיסוי סיעודי בלבד.

 

על כן, אני דוחה את טענותיו של בן עזרא לגבי סתירה בין הפרשנות של הראל לפוליסה לבין האמור בדפי המידע באינטרנט וההוראות של המפקח על הביטוח.

 

סיכום

 

לאור כל האמור לעיל, ובהמשך להסדר הדיוני בין הצדדים שלפיו התובענה תצומצם לשאלת פרשנות מסמכי הפוליסה בלבד, אין לקבל את הפרשנות של בן עזרא לפוליסה שלפיה הוא זכאי לפיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה ולפטור מתשלום פרמיה עד הגיעו לגיל 95, ואף אין לקבל את טענתו החלופית של בן עזרא כי מן הראוי לשלם לו את הפיצוי החודשי בגין אובדן כושר עבודה לכל הפחות עד הגיעו לגיל 75.  

 

לפיכך, התובענה נדחית"