אתר הביטוח - איגוד והתאחדות המבטחים בישראל
















עו"ד ג'ון גבע על אחריותו המקצועית של סוכן הביטוח

פרסום ראשון באינטרנט מתוך ספרו של עו"ד ג'ון גבע היבטים מעשיים בדיני ביטוח : סוכן הביטוח. להלן המבוא לפרק הדן באחריותו המקצועית של סוכן הביטוח
 

 כל הזכויות שמורות לעו"ד ג'ון גבע ואין להעתיק או לצלם מתוך הספר ו/או מתוך הקטע שלהלן אלא באישור מראש ובכתב מאת עו"ד ג'ון גבע.



1. הקדמה

סוכן הביטוח, כבעל מקצוע, חב חובות שונות לצדדים לחוזה הביטוח. חובות אלו, נגזרות משתי חובות עיקריות הרובצות לפתחו של סוכן הביטוח: חובת הזהירות של איש מקצוע וחובת האמון. בפרק זה, נדון בחובת הזהירות של סוכן הביטוח כאיש מקצוע. אמנם נראה, בפרק הבא, כי לעתים קיימת חפיפה בין חובת הזהירות וחובת האמון, אך יחד עם זאת, רב השונה על הדומה.

על מעמדו של המבוטח הממוצע ביחס לחברת הביטוח אין צורך להכביר מילים. כמעט בכל היבט אפשרי, נופל המבוטח הסביר, במעמדו, מחברת הביטוח. למצב דברים זה - השלכות בעלות היקף נרחב. למעשה, מעורבותו של סוכן הביטוח בהליך כריתת חוזה הביטוח, כמו גם לכל אורך התקופה החוזית, משליכה רבות על כוחו היחסי של המבוטח. יפה הסביר זאת חיים פאל[1]: "סוכן הביטוח משיג את הלקוח עבור חברת הביטוח, מסביר לו את סוגי הביטוח הקיימים, הכדאיות הכלכלית, ממליץ על חברת הביטוח, ממלא טפסים, משיג את חוזה הביטוח... גובה את הפרמיה..."[2] ובהמשך הוא מוסיף: "במציאות היומיומית פונה המבוטח אל סוכן הביטוח, בכל מקרה שצינור התפוצץ בבית, תכשיט נגנב, המכונית ניזוקה ועוד. סוכן הביטוח דורש מאת החברה המבטחת את נזקי המבוטח, מוכיח את הנזק, מנהל עם החברה משא ומתן לסילוק תביעות המבוטח[3], מחתים את המבוטח על הסכם הפשרה... ומעביר למבוטח את תגמולי הביטוח"[4].

אין ספק, כי דברים אלו משקפים נכונה את השלכות פעילותו של סוכן הביטוח על זכויותיו וחובותיו של המבוטח מול חברת הביטוח. סוכן ביטוח הממלא את תפקידו כדבעי, עשוי להועיל למבוטח הן באיתור פוליסה המתאימה בדיוק לצרכיו של המבוטח והן בשל העובדה, שבלעדיו, היה נותר המבוטח לבדו במערכה מול חברת הביטוח, עמה התקשר בחוזה, ולעתים אף מול חברת הביטוח, שביטחה את האדם שגרם לנזקיו של המבוטח (הצד השלישי). מאידך גיסא, סוכן ביטוח הפועל ברשלנות, עלול לגרום למבוטח נזקים, שאלמלא "כיסה העמוק" של המבטחת, או ביטוח האחריות המקצועית של סוכן הביטוח - היה יוצא המבוטח מהמערכה ללא אפשרות גביית הפיצוי בגין נזקיו (או,לחלופין, עם פיצוי מוגבל יחסית לנזקיו המוכחים).

בהקשר לחובת הזהירות המוטלת על כתפיו של סוכן הביטוח, יש לשים דגש על הטעם הבסיסי לעצם קיומה. מרבית המבוטחים סומכים על סוכן הביטוח, כאיש מקצוע בענף הביטוח (ובשינויים המחוייבים יפים דברים אלה, לעיל ולהלן, להתקשרותם של לקוחות עם כל בעל מקצוע...), שיעניק להם את השירות והמוצר הנדרש להתמודדותם עם "שנאת הסיכון"[5] שבגינה, מלכתחילה, הם מבקשים לאתר כיסוי ביטוחי ראוי[6]. הטעם להסתמכותם על סוכן הביטוח ככזה, נעוץ במספר סיבות עיקריות: (א) מרבית המבוטחים אינם מחזיקים בידע ובמיומנות הדרושים לשם איתור כיסוי ביטוחי שיתאים לצורכיהם[7]; (ב) סוכני הביטוח מציגים עצמם כבעלי מקצוע מיומנים, שאיתור כיסוי ביטוחי וטיפול בכריתת חוזה הביטוח הינם בתחום מומחיותם[8]; (ג) מרבית המבוטחים אינם יכולים לקרוא ולהבין את הפוליסות ומשמעות ההגדרות שבהן, כגון הגדרת מקרה הביטוח, חריגים וכיו"ב, בעוד סוכני הביטוח מחזיקים ביכולת זו[9]. אם כן, בדרך כלל, סוכן הביטוח הכרחי לשם איתור כיסוי ביטוחי מתאים, ניהול המו"מ לכריתת הפוליסה והנפקתה הלכה למעשה,  וניתן לומר, שבאמצעות סוכן ביטוח מקצועי, יכול המבוטח הפוטנציאלי, להתמודד ביתר שאת עם "שנאת הסיכון" שלו.

כפי שנסביר בפרק זה, סוכן הביטוח כמתווך אינו דומה למתווך ברכב משומש או למתווך של דירות. "סוכן הביטוח נותן למבוטח שרות מקצועי של התאמת רצונות המבוטח וצרכיו לכיסוי ביטוחי מתאים. בהתאם אין מדובר בתיווך בלבד. הסוכן שותף למעשה ליצירת הפוליסה מאחר והוא זה שברשותו נתוני המבוטח, הוא בעל הידע על צרכיו של המבוטח והוא זה שמתאים את דרישות המבוטח, צרכיו ויכולתו הכספית לפוליסה של חברת הביטוח[10]. למעשה, אחריותו של סוכן הביטוח לטיב המוצר המסופק, שהוא פוליסת הביטוח, שונה מאחריותם של מתווכים אחרים, שכן סוכן הביטוח, כאמור, הינו שותף פעיל בעצם יצירת הפוליסה, ולמעשה הוא ש"מתרגם" את המידע שיש לו על הרכוש נשוא הביטוח ואת רצון לקוחו והופך אותם לנתונים המכתיבים את פוליסת הביטוח והיקף הכיסוי הביטוחי שניתן למבוטח[11]. מצב דברים זה, ובשים לב לייחודיותו וחשיבותו של המוצר הביטוחי, מייצרים קרקע נוחה לצמיחתה של חובת זהירות רחבת היקף ולייצוב מעמדו של הסוכן בשורה אחת עם מקצועות חופשיים אחרים, הכפופים לחובת זהירות מוגברת, וביניהם: עורך הדין, רואה החשבון, האדריכל וכיו"ב.

בפרק זה נסקור את חובת הזהירות של סוכן הביטוח ויישומה, הלכה למעשה, על פעולותיו של סוכן הביטוח החל מרגע פגישתו עם מי שמתעתד להיות לקוחו, בהמשך, טיפול בענייניו השוטפים וכלה בביטול הפוליסה או פקיעתה. כאמור, תפקידיו של הסוכן רבים ומגוונים וכפועל יוצא מכך, גם חובותיו כלפי הצדדים לחוזה הביטוח.

 

2. על עוולת הרשלנות בקליפת אגוז

דיני הנזיקין מטילים על האדם בחברה, בנסיבות שונות, סוגים שונים של חובות כלפי אחרים. הפרת החובות הללו, עשויה להטיל על האדם אחריות כלפי אחר שניזוק כתוצאה מהפרת חובות אלו. בשונה מדיני החוזים, דיני הנזיקין אינם מצטמצמים לשדה מוגבל של הבטחות, אלא מקיפים נושאים רבים ושונים המייצגים אינטרסים מגוונים, הנוגעים לביטחון אישי ורכושי, מוניטין ועוד. פרופ' א' ברק כותב בספרו "שיקול דעת שיפוטי", כי "הבסיס העיוני של דיני הנזיקין שנוי במחלוקת. ניתן להצביע על מטרות שונות: הרתעה, תיאוריה כלכלית של יעילות, תפיסות של 'פיזור הנזק', ותפיסה לפיה על המזיק לשאת בתוצאות מעשיו -כעקרון של מוסר, הגינות וצדק"[12]. יחד עם זאת, יש לזכור, כי החיים המודרניים טומנים בחובם נזקים רבים הנגרמים לפרט בגין פעילות של זולתו. פעילויות שונות של בני אדם, החיים בחברה אחת, גוררות התנגשויות גוברות והולכות בין הפרטים
[13], אם עקב החזקה ברכוש העלולה לפגוע בזולת או ברכושו, אם בדרך של ניהול עסקים מתחרים, ואם בכל דרך אחרת. במלים אחרות, דיני הנזיקין נועדו לפצות את נזקי הנפגע מהתנהגות זולתו. בבסיס תפיסת הרשלנות מונח הרעיון שהנתבע, בהתנהגותו, לא נתן דעתו במידה מספקת לאינטרס של זולתו ובכך קידם את עניינו הוא תוך סיכון של גרימת נזק לזולת[14].

עוולת הרשלנות מתוארת בסעיף 35 בפקודת הנזיקין [נוסח חדש] כך: "עשה אדם מעשה שאדם סבירונבון לא היה עושה באותן נסיבות, או שבמשלח יד פלוני לא השתמש במיומנות, או לא נקט מידת זהירות, שאדם סבירונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות - הרי זו התרשלות ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר, שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג, הרי זו רשלנות, והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה".

במובן זה, הרשלנות הינה הימנעות מן השימוש בזהירות שהדין מחייב להשתמש בה כלפי אדם אחר. ההתרשלות הינה התנהגות הנופלת מן הסטנדרט הנדרש להגנה על הזולת בפני סיכון של נזק בלתי סביר, אשר ניתן היה לצפות את התרחשותו. שלושה יסודות לעוולה זו[15]: (א) קיומה של חובת זהירות של המזיק כלפי הניזוק. חובה זו, המוכרת על-ידי הדין, תובעת התאמה לסטנדרט מסויים של התנהגות, לצורך הגנת הזולת כנגד סיכונים בלתי סבירים; (ב) הפרה של חובת השימוש בסטנדרט הכפוי על ידי החוק; (ג) נזק, הנראה בעיני הדין כנזק בר תביעה, לניזוק. כמובן, שנדרשת הוכחה לקיומו של קשר סיבתי בין הפרת החובה לבין הנזק שנגרם.

ניתן להבחין, כי תנאי ראשוני להטלת אחריות נזיקית מכוח עוולת הרשלנות על אדם, נעוץ בקיומה של חובת זהירות. הביטוי "חובת זהירות" הינו ביטוי עמום אותו ממלאים בתי המשפט תוכן בהתאם לנסיבות החיים ושיקולים שונים עליהם נעמוד בהמשך, אך גם על פי נסיבותיו המיוחדות של כל מקרה ומקרה. במלים אחרות, מבלי שתיקבע חובת זהירות במקרה מסויים, מתייתר הצורך לדון ברכיביה האחרים של העוולה. עם זאת, קביעה, כי קיימת חובת זהירות במקרה מסויים, מצביעה על רצונו של בית המשפט להעניק לאינטרס של הניזוק הגנה משפטית נגד התנהגות רשלנית של מזיק.

הרשלנות אינה מהווה, כשלעצמה, מקור או בסיס לאחריות, אלא אם קיימת חובת זהירות חוקית. מבחן זה, בנוי על בסיסם של שלושה רכיבים עקרוניים ועיקריים: (א) האם היה זה צפוי שהניזוק יסבול נזק אם המזיק לא ינקוט זהירות סבירה?; (ב)  האם היה קיים יחס קירבה מספיק בין המזיק לבין הניזוק? (ג) האם זה צודק וסביר בנסיבות המקרה להטיל חובה על התובע?  למעשה, קשה להצביע על מהות הבסיס, שלפיו יקבעו בתי המשפט את קיומה של חובת הזהירות[16]. אולם, ברי שהחובה חייבת לנבוע מזיקה כלשהי שבין הצדדים. ניתן לסכם ולומר, כי דיני הרשלנות נתונים בידי המערכת השיפוטית כחומר ביד היוצר[17] ולמרות שהעקרונות הכלליים גובשו על-ידי המחוקק, בתי המשפט ממלאים אותם בתוכן, תוך כדי כך שהם מתאימים את חובת הזהירות לצרכי החברה המשתנים[18].

הקטגוריות של עוולת הרשלנות לעולם אינן סגורות, לעולם אינן נוקשות, ולעולם אינן שוקטות על השמרים, אלא נקבעות בהתאם לתחושת המוסר, הצדק החברתי והסוציאלי וצרכי החברה המשתנים[19]. "דיני הנזיקין צריכים לפתור לא רק את בעיות העבר, אלא גם את בעיות ההווה והעתיד. הם צריכים להיות גמישים ומותאמים לצורכי החיים המשתנים. לא מבצרים סגורים אלא ערים בטוחות, הקולטות סיכונים חדשים ואירועים שלא ניתן היה להעלות על הדעת את קיומם, הוא הדרוש לנו בדיני הנזיקין"[20].


[1]       ח' פאל "סוכן הביטוח כ'פרקליט'" הפרקליט לה (תשמ"ג) 187.

[2]       שם, שם.

[3]       כך, כבר נקבעה רשלנותו של הסוכן במסגרת טיפול בדרישת מבוטח לתגמולי ביטוח בפרשת כעביה נ' מגדל. בפרשה זו, התובע נפגע בתאונת דרכים שגם הוכרה כתאונת עבודה. לשם טיפול בנזקיו, פנה למומחה פרטי תוך אמונה, כי ביטוח הבריאות המשלים שבידיו יעניק לו כיסוי ביטוחי עבור הוצאות המומחה. בניגוד למצופה דחתה חברת הביטוח את דרישתו לשיפוי הוצאותיו, מן הטעם, שתאונת דרכים או תאונת עבודה אינן מכוסות במסגרת ביטוח הבריאות. על כן הוגשה תביעה הן כנגד חברת הביטוח והן כנגד סוכן הביטוח. התובע טען, כי ימים אחדים לפני מועד הניתוח פנה לסוכן הביטוח, כשהוא מצויד במכתב הרפואי כדי שידאג לקבלת כתב התחייבות מחברת הביטוח לשם שיפוי הוצאות המומחה. בעקבות פנייתו זו, כתב הסוכן מכתבים לחברת הביטוח וביקש מהתובע להמציא לו מסמכים שונים. התובע עשה כן. לאחר דין ודברים הודיעה חברת הביטוח לסוכן, כי דרישתו של התובע לשיפוי הוצאותיו נדחית, שכן כנפגע בעבודה היה זכאי לקבל טיפול רפואי מהרפואה הציבורית באמצעות המוסד לביטוח לאומיוהמקרה מצוי בגדר החריגים בפוליסה. התובע טען, כי עם פנייתו לסוכן הביטוח דיווח לו על התאונה ונסיבותיה וכן מסר לו על רצונו לבצע ניתוח בבית חולים הדסה במסגרת שר"פ (שירותי רפואה פרטית). סוכן הביטוח הבהיר לו, כי הטיפול מכוסה על פי הפוליסה וכי ידאג שכתב ההתחייבות יישלח ישירות על ידי חברת הביטוח לבית חולים הדסה.  כך גם, טען התובע, כי לו ידע על עמדת חברת הביטוח (דהיינו, העדרו של כיסוי ביטוחי בשל התקיימות חריג בפוליסה) היה פונה לרפואה הציבורית לשם ביצוע הניתוח, אולם, עקב התנהגות סוכן הביטוח נבצר מהתובע לשקול את מכלול השיקולים ולהעריך נכוחה האם הסיכוי לטיפול בנזקיו שקול כנגד ההוצאה הכספית הבלתי מבוטלת שעתידה הייתה ליפול על כיסו למקרה שתביעתו לחברת הביטוח תדחה. בית המשפט קבע, כי בהתנהגות סוכן הביטוח היה כדי לטעת בלב התובע את האמונה, כי קיים כיסוי ביטוחי. כתוצאה מאמונתו, התקשר התובע עם שר"פ וקיבל טיפול רפואי פרטי על אף שהיה זכאי טיפול במסגרת הרפואה הציבורית. מכאן, קבע בית המשפט, שהסוכן התרשל. יחד עם זאת, מאחר ונקבע, בסופו של יום, כי קיים כיסוי ביטוחי, נדחתה התביעה כנגד הסוכן (ראו:  ת.א. (שלום-חי') 6753/99 כעביה חליל נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ ואח' (Lawdata)).

[4]       ח' פאל לעיל, שם.

[5]       הספרות הכלכלית מניחה שבני אדם הינם בדרך כלל "שונאי סיכון" (Risk Averse), ומרביתם יעדיפו לשלם פרמיה קטנה יחסית בשיעור Xמאשר להיחשף לסיכון שערכו הצפוי Yשהוא גבוה יחסית (ראו:L. Wortham "The Economics of Insurance Classification: The Sound of One Invisible Hand Clapping" 47 OhioSt.L.J. (1986) 835, 843)למעשה, "שנאת הסיכון" משקפת את היציבות והביטחון הפסיכולוגי שחוזה הביטוח אמור לספק למבוטח. בהיבט האישי, מפחית הביטוח את חששותיו של המבוטח מפני הרס כלכלי העשוי להיגרם עקב נזק לרכושו, לגופו או לצדדים שלישיים.

[6]       Lee Roy Pierce, Jr. "The Ethical Dilemma Insurance Agents Face Which May Tempt Some to Mislead Their Clients Regarding Coverage, and What to Do to Protect Your Business from the Consequences of Such Conduct" 19 W. St. U.L. Rev. (1992) 507, 509.

[7]     Eddy v. Sharp, 199 Cal.App. 3d 858, 864-865 (1988); Greenfieldv. Insurance, Inc., 19 Cal.App. 3d 803, 808 (1971).

[8]       Eddy  v. Sharpלעיל, בעמ' 866.

[9]       על מהותו של חוזה הביטוח כחוזה צרכני, ראו: ש' ולר - חוק חוזה הביטוח, בעמ' 155 - 162. בפרשת Columbia Casualtyכותב בית המשפט שלערעורים בקליפורניה שניסוח הפוליסה הינו כה מורכב ומסובך עד שקריאת הפוליסה: "crosses one's eyes and boggles one's mind"וממשיך וקובע, כי הפוליסה הינה: "more a vehicle for Jesuitical or Talmudic debate than a definition of the rights and obligations of the parties to the contract".(ראו: Columbia Casualty Co. v. Northwestern Nat'l Ins. Co., 231 Cal.App. 3d 457, 470 (1991)  כן ראו: Slater v. Lawyers' Mut. Ins. Co., 227 Cal.App. 3d 1415, 1430 (1991)

[10]     ת.א. (שלום-טבריה) 1225/94אוחנה יחיעםנ' קובי ורדיואח'(דינים ועוד).

[11]     שם, שם.

[12]     א' ברק שיקול דעת שיפוטי (1987) 456.

[13]     א' פורת מגדיר את הרשלן כמי שהתנהגותו אינה עולה בקנה אחד עם איזון נאות בין אינטרסים נוגדים: "רשלנות ואינטרסים" עיוני משפט כד (תש"ס) 275.

[14]     א' כרמי בריאותומשפט(2003) (להלן: "כרמי-בריאות ומשפט") 86. יש הגורסים שרשלנות קיימת מקום שהעול של אמצעי הזהירות שיש לנקוט אותם על מנת למנוע נזק הנובע מהתנהגות מסוימת הינו פחות מגובה הנזק ומן ההסתברות שהוא יקרה. המדובר אפוא במבחן כלכלי, להבדיל ממבחן מוסרי (שם, שם).

[15]     ע"א 145/80 שלמה ועקניןנ' המועצה המקומית, בית שמש ואח', פ"ד לז(1) 113, 114-115.

[16]     עם זאת ניתן להצביע על מספר שיקולים המדריכים את השופטים בהחלטותיהם, כפי שעולים מפסיקת בית המשפט העליון : 1. אדם חייב לנקוט זהירות סבירה על מנת למנוע גרימת נזק צפוי לזולתו; 2. החובה החוקית לנקוט זהירות הינה מוגבלת יותר מן החובה המוסרית לעשות כן; 3. דיני הנזיקין נוטים להטיל אחריות בגין מעשה יותר מאשר בגין מחדל;4. דיני הנזיקין נוטים להטיל אחריות בגין מעשים יותר מאשר בגין מלים; 5. דיני הנזיקין נוטים להטיל אחריות בגין נזק אישי יותר מאשר בגין נזק כלכלי גרידא;6. דיני הנזיקין אינם מטילים חובה שהיא רחבה או מעיקה מדי; 7. ככל שהיחסים בין בעלי הדין סמוכים יותר, ייטו דיני הנזיקין להטיל חובה, וחובה רחבה יותר; ועוד, באשר לנזק כלכלי, הרי שהפסיקה באנגליה מבחינה בין נזק הנגרם בשל מעשים או מחדלים ללא זהירות, לבין נזק הנגרם בשל הצהרות ללא זהירות (כרמי - בריאות ומשפט, בעמ' 106).

[17]     שם, שם.

[18]     ג' קלינג "מגמות חדשות בקביעת תחומי חובת הזהירות" הפרקליט כג 510.

[19]     ע"פ 186/80 יערי נ' מדינת ישראל, פ"ד לה(1) 769.

[20]     ע"א 243/83 עיריית ירושלים נ' גורדון, פ"ד לט(1) 113, 125. על חובת השופט לקחת מספר רב של גורמים בחשבון, תוך ניסיון לאזן ביניהם, ראו: א' ברק שיקול דעת שיפוטי (1987) 445, 457, 458; י' גלעד "על יסודותיה של עוולת הרשלנות במשפט הנזיקין הישראלי" עיוני משפט יד (1989) 319.

 

בחזרה לראש הדף