ת"א 31375-01-10 תורג'מן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בתל-אביב יפו
פסק הדין ניתן ביום: 30/8/2011
על ידי כבוד השופטת: יעל הניג
מייצגים: מטעם המבוטח - אילן קנר ואלי דסה, מטעם חברת הביטוח עו"ד בן אפרים
עניינו של פסק הדין:
1. כיצד יש לחשב את תקופת ההתיישנות לגבי ביטוח אי כושר זמני לעבודה?
2. האם המבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה לאחר שנקבעו לו אחוזי נכות צמתיה בשל התאונה?
3. האם חברת הביטוח הדגישה את הסייג לאחריותה, לפיו היא פטורה מתשלום תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר לאחר קביעת אחוזי נכות צמיתה, בהתאם לדרישות חוק חוזה הביטוח?
בית המשפט קיבל את התביעה וקבע, כי חברת הביטוח לא הדגישה את הסייג לאחריותה בהתאם לנדרש ממנה בעניין זה לפי חוק חוזה הביטוח. בית המשפט קבע, כי לעניין חישוב ההתיישנות לגבי אי כושר זמני לעבודה, יש לחשב את ההתיישנות החל מכל חודש של אי כושר לעבודה עוד קבע, בית המשפט, כי לפי תנאי הפוליסה המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח לאחר שנקבעו לו אחוזי נכות צמיתה.
מתוך פסק הדין:
"התיישנות:
לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א -1981 מתיישנת תביעה לתגמולי ביטוח בחלוף שלוש שנים ממקרה הביטוח. ואולם, האמור פורש בפסיקה כחל על תביעות בגין נכות ולא על תביעות בגין אובדן כושר עבודה, שאז מדובר בעילת תביעה מתחדשת מידי חודש בחודשו, כאשר בגין כל התחדשות, אכן נימנות אותן שלוש שנים שבסעיף 31 [ת.א. [ת"א] 216370/02, חליפה נ' מנורה חב' לביטוח בע"מ, ת.א. 2072/04, הראל חב' לביטוח בע"מ נ' סופר, מתוך מאגר נבו]. דומני כי אף הנתבעת מודעת למצב המשפטי ועל כן הקדישה את עיקר סיכומיה ליתר הטענות. טענת ההתיישנות נדחית. "
"האם קביעת נכות צמיתה מפסיקה את זכאות התובע לפיצוי חודשי בגין אי כושר?
"מקום בו לשון הפוליסה ניתנת לכמה פירושים מפעילה הפסיקה לרוב את כלל הפירוש נגד המנסח, בין לעצמו ובין במשולב עם כלל הפרשנות התכליתית [ע"א 779/89, שלו נ' סלע חב' לביטוח, פד"י מח [1] 221, 228 – 230]. התוצאה המעשית הינה קבלת הפרשנות המיטיבה עם המבוטח. במקרים בהם לשון הפוליסה ברורה, למעשה לא עולה שאלה פרשנית, ואזי נשקלה האפשרות להתערב בתוכנה על ידי יישום דוקטרינת הציפיות הסבירות של המבוטח. הדוקטרינה נבחנה בארץ בשמה המפורש פעם אחת בלבד [ע"א 3128/94, אגו"ש בית הכנסת רמת – חן נ' סהר חב' לביטוח בע"מ, פד"י נ [3] 281] ואף שם, יש הסבורים כי יושמה בצורתה ה"חלשה", במקום בו ממילא התניה השנויה במחלוקת הייתה דו – משמעית [שחר ולר, חוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981, מהד' 2005, עמ' 144 – 152]. בהמשך הסתייגה הפסיקה מהפעלתה והעדיפה להשתמש באמצעים אחרים על מנת להשיג "איזון ערכים ראוי בתחום חוזה הביטוח, החותר לכיבוד האינטרסים ההדדיים של הצדדים, כדי להביא לתוצאה צודקת והוגנת במסגרת איזון זה" [ע"א 11081/02, דולב חב' לביטוח בע"מ נ' קדוש, פסקאות 55 – 58, מתוך אתר נבו].
....
לא שוכנעתי אף בקיומן של סתירות בין סעיף 1 [ב] לסעיף 4 [ד]. הראשון קובע את מקרה הביטוח והשני [כמו גם הוראות סעיף 4 ה] מתחמים את היקף התגמולים בגין מקרה הביטוח. על כן, אני סבורה כי לא הונח בסיס להתערבות בתוכן הפוליסה באמצעות פרשנות. מכאן, שעל פי הפוליסה, קביעת הנכות הצמיתה אכן מפסיקה את זכותו של התובע לפיצוי חודשי בגין אי כושר."
"השתק
עיון בפוליסה מעלה כי הנתבעת הפרה את חובת ההבלטה: הן מהיותה פוליסה מקצועית הבאה להגן על המבוטח מפני אי כושר רחב לשוב לעבודה בעיסוקו הקונקרטי והן מניסוח סעיף 1 שבה, עולה כי מקרה הביטוח הרלוונטי הינו אבדן כושר עבודה וכל עוד מתקיים הוא, קמה זכאותו של המבוטח לתגמול החודשי. סעיף 4 [ד], אף אם אינו מתערב פורמאלית בהגדרת מקרה הביטוח, הרי הוא מבטל למעשה את מלוא השלכותיו המיטיבות עם המבוטח כאשר נקבעת לו נכות צמיתה. אין כל הפרזה בקביעה כי סעיף 4 [ד] מקצר במימד הזמן ועוצר את התמשכותו של מקרה הביטוח. על כן יש לפנינו סייג משמעותי לגביו ניתן לטעון כי הוא מסייג את עצם חבות הנתבעת. אך הסעיף ודאי מסייג את היקפה של החבות. על כן ולאור המצב המשפטי, היה על הנתבעת להביאו או בסמוך ליתר הסייגים לחבות המופעים בסעיף 3 לפוליסה וודאי במסגרת סייגים להיקף התשלום. זאת בנוסף להבלטה טקסטואלית וגראפית באמצעות אותיות בולטות, נקיטה בביטוי "סייגים" בסמוך ובפרק 4 [ה] שכותרתו הבלתי מסוייגת היא "תשלום תגמולי הביטוח לאי כושר עבודה".
סעיף 4 [ה] לפוליסה, הדן בסייגים להיקף החבות [ואף הוא אינו מבליטם בכנדרש], נראה כשלעצמו לעיני המבוטח הסביר, כממצה את הסייגים. והנה הסייג של קביעת נכות צמיתה כמפסיקת זכאות לתגמולים בגין אי כושר, אינו מופיע בו כלל. הסייג מצא את מקומו במקום נסתר, לא טבעי, ללא כל קשר נושאי או מילולי, אף ללא כותרת מתאימה, בפרק הדן על פניו במקרי הביטוח של מוות ונכות צמיתה. הוא אף נושא את הכותרת "חישוב תגמולי ביטוח לנכות צמיתה". הכותרת לא רק שאינה מלמדת כי התוכן עוסק בתגמולים בגין אבדן כושר, היא אף מוטעית ומטעה, שכן התוכן של הסעיף 4 [ד] עוסק בראש ובראשונה בהפסקת הזכאות לתגמולים בגין אי כושר זמני ורק בהמשך, בזקיפת תגמולים כאלו ששולמו ביתר על חשבון התגמולים בגין נכות צמיתה. נמצא אם כך כי חל על הנתבעת סעיף 3 סיפא לחוק חוזה הביטוח והיא אינה יכולה להסתמך על הסייג שבסעיף 4 [ד] לפוליסה. התובע זכאי לפיכך לתגמולי ביטוח עבור תקופת אי הכושר הזמני שלו ובמגבלת 24 חודשים כאמור בפוליסה."
