א 027701/03
מרזן מיכאל נגד הפניקס הישראלי חברה לבטוח בע"מ
בית המשפט: השלום תל אביב-יפו
פסק הדין ניתן ביום: 16/04/2009
על ידי: כבוד השופט אליהו בכר
ענינו של פסק הדין: האם קיימם כיסוי ביטוחי לפי שתי פוליסות לביטוח חיים למקרים של נכות ואובדן כושר למבוטח בשל שני אירועים לבביים שארעו בתאריכים 1.2.1999 ו 1.4.04 1.
בית המשפט דחה את התביעה נגד חברת הביטוח.
התביעה בגין נכות נדחתה בשל התיישנות.
התביעה בגין אובדן כושר העבודה, נדחתה הואיל והמבוטח לא הוכיח, כי הארוע שבו הרים מטען מהווה תאונה לפי הגדרתה בפוליסה. כמו כן נקבע, כח מעבר לעיסוק אחר היה תואם את תנאי הפוליסה כעיסוק סביר אחר בהתאם לניסיונו, השכלתו והכשרתו של המבוטח.
הגדרת תאונה בפוליסה אחת: "תאונה לצורך נספח זה, פירושה חבלה גופנית, ללא קשר לסיבות אחרות שנגרמה על ידי גורם חיצוני בתנאי שלא גרמה למות המבוטח".
ובפוליסה שניה: "תאונה, לצורך האמור בנספח זה בלבד, פירושה מקרה חבלה גופנית שנגרמה אך ורק על ידי גורם חיצוני אלים ומקרי, כפי שמתגלה על ידי פגיעה, חבלה, או פצע חיצוני הנראים לעין, בתנאי שאותה חבלה גופנית לא גרמה למות המבוטח". אולם המבוטח התובע הצהיר, כי אירוע אוטם שריר הלב שאירע לו, לא נבע מכל סיבה חיצונית יוצאת דופן.
ציטוט פסיקה:
ע"א 1806/05 סהר נ' עיזבון עמיתי :
"קבע חוק חוזה ביטוח בסעיף 31 כי 'תקופת ההתיישנות של תביעהלתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח'. בהוראה זו, קבע חוק חוזה ביטוח הסדר מיוחד לתחום הביטוח בשני מובנים: האחד – הוא קיצר את תקופת ההתיישנות הכללית משבע שנים לשלוש שנים; והשני – הוא קבע כי עילת התובענה לצורך הענין, שממנה ואילך מתחיל מירוץ ההתיישנות, היא "מקרה הביטוח". בסעיף 53 לחוק הוגדר המושג "מקרה ביטוח"בשים לב לאופי הביטוח בו מדובר. בביטוח תאונה – מקרה הביטוח הוא ארוע התאונה שקרתה; בביטוח מחלה – מקרה הביטוח הוא המחלה שחלה בה המבוטח; ובביטוח נכות – מקרה הביטוח הוא הנכות שלקה בה המבוטח."
ע"א 300/97 חסון נ' שמשון
"מטרתו של ביטוח כנגד אובדן כושר עבודה היא להבטיח, כי אם יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהשתכר למחייתו עקב תאונה או מחלה, תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי קבוע. תשלום זה אמור להבטיח למבוטח הכנסה חודשית קבועה, המהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אלמלא התאונה או המחלה שבעקבותיהן נשללה יכולתו להשתכר. "
"אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. עם זאת צריך שה'עיסוק הסביר האחר' יהלום את השכלתו, את הכשרתו ואת ניסיונו של המבוטח. במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להוסיף ולהגדיר 'עיסוק סביר' ככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח.
"ה'עיסוק הסביר' אינו בעל תכנים סובייקטיביים בלבד, כמו גם אינו בעל תכנים אובייקטיבים בלבד. העיסוק הסביר הוא בעל ממד סובייקטיבי וממד אובייקטיבי. סובייקטיבי, שכן המבוטח צריך שאותו 'עיסוק' יתאים לאורח חייו ולנטיותיו התעסוקתיות. אובייקטיבי, שכן את אותו 'עיסוק סביר' יבחן בהתאמתו לאדם הסביר בעל נתוני השכלה והכשרה כשל המבוטח"
פסק הדין המלא באתר הרשות השופטת.
