המחקר נערך מטעם ארגון "בטרם" בחסות קרן מחקרים שליד אגוד חברות הביטוח.
המחקר פורסם בשיתוף משרד הבריאות והמועצות הלאומיות והופץ בקרב אלפי קובעי מדיניות ואנשי מקצוע ומשמש כבסיס לפעולות מניעה. מאז פורסמו על –ידי משרד הבריאות ועל- ידי ארגון 'בטרם' עוד שני דוחות על מצב ההיפגעות, האחרון במאי 2009.
עריכה: דר' מיכל חמו וגב' לירי אנדי פינדלינג
כתיבה: דר' ויקטוריה גיטלמן, ליאת קורן, גב' לירי אנדי פינדלינג
המחקר בתמצית
במדינת ישראל, בדומה למצב במדינות מפותחות אחרות, היפגעות מתאונות מהווה בעיה מרכזית בתחום בריאות הילדים. תאונות הן גורם עיקרי לתחלואה, אשפוז ותמותה של ילדים, בכל הגילאים, בשני המינים, ביהודים ולא-יהודים, וכן גורם מוביל לנכות ולאובדן שנות חיים פוטנציאליות.
בעשורים האחרונים זכה נושא ההיפגעות מתאונות להכרה כבעיה בריאותית בעלת חשיבות ציבורית. היפגעות ילדים מתאונות הנה חלק מבעיית ההיפגעות הכללית אך פניה חמורות יותר עקב ההשלכות הקשות של הפגיעות בילדים, הן ברמה הגופנית והן ברמה הכלכלית, וכמובן ברמה הרגשית ובסבל הרב שנגרם לכל משפחה שאחד מילדיה נפגע.
ההכרה הציבורית בחשיבות הטיפול בתאונות נובעת מהמשגת התאונה בדומה לאופן שבו ממשיגים מחלה כלשהי. כיום, לתאונות בכלל ולתאונות ילדים בפרט, מקובל להתייחס כאל קבוצה מגוונת של מחלות. אמנם, מחלות אלה הן בעלות אטיולוגיה שונה, קבוצות סיכון שונות, ואפשרויות טיפול שונות. אך הדבר המאחד אותן הוא שמרביתן ניתנות למניעה.
בדו"ח זה ביקש ארגון "בטרם" להציג תמונה מקיפה של היפגעות ילדים בישראל. המידע בדו"ח מספק התייחסות למגוון נושאים, כמו היקף בעיית היפגעות ילדים בישראל ביחס לשאר סיבות התמותה והתחלואה; השוואות בינלאומיות של מצב היפגעות הילדים במדינות אחרות ומצבה של ישראל לעומת מדינות אלה; ניתוח תופעות היפגעות הילדים בישראל לפי: כוונה, סיבות, גיל, מין ומגזר, בדרגות הפגיעה השונות (תמותה, אשפוז, ופניות למיון); וניתוח ההיפגעויות לפי סוגי הפגיעה (טביעה, נפילה, רכב ממונע ואחרים).
בכל קנה מידה, פגיעות בילדים מהוות מרכיב ניכר מהתחלואה, התמותה והעלויות הרפואיות והמשקיות של בריאות הילדים. ההערכה היא כי מדי שנה, כמחצית מאוכלוסיית הילדים במדינת ישראל נפגעים בתאונות בקהילה, כ-180,000 ילדים פונים לחדר מיון מתוכם מעל 20,000 מתאשפזים, וכ-200 ילדים נהרגים בגין פגיעה. שיעורי הפניות לחדרי מיון עקב פגיעות מגיעים ל- 860-800 ילדים על כל 10,000 ילדים בישראל (או אחד מתוך 12-11 ילדים בני 17-0). בראי חדר המיון, אחד מכל שלושה ילדים מגיע בגין פגיעה. הרוב המכריע הן פגיעות לא מכוונות, משמעו שמרבית הפגיעות ניתנות למניעה על-ידי יצירת סביבה בטוחה יותר לילדים והקפדה על התנהגות בטוחה.
שיעור התמותה מפגיעות בישראל עומד על 8 מקרים ל-100,000 ילדים בגילאים 14-0 ועל 16 מקרים ל-100,000 בגילאי 17-15. שיעור התמותה בגין פגיעה לא מכוונת הנו 6-5 מקרים ל-100,000 ילדים בני 14-0, ו- 11-7 מקרים ל-100,000 ילדים בגילאים 17-15.
גיל
בכל גיל, ילדים לומדים, גדלים ומתפתחים, וכתוצאה הם נמצאים בסיכון גבוה יותר להיפגע מאשר מבוגרים. בבחינת החלק היחסי של פגיעות מתוך כלל סיבות התמותה, האשפוז והפניות לחדרי מיון, ניתן לראות כי הוא משתנה ותלוי בגיל הילדים. בקבוצת התינוקות בני פחות משנה, שיעורי התמותה, האשפוז והמיון הנם בגובה 8%-3%. בקבוצת הפעוטות בני 4-1 שנים, החלק היחסי של התמותה בגין פגיעה עולה עד 28%, שיעור האשפוז - מעל 15%, ושיעור הפניות למיון - כ-30%. בקבוצות הילדים בני 9-5 ו- 14-10 שנים, שיעור התמותה הנו כ-35%, שיעור האשפוז - מעל 23%, ושיעור הפניות למיון הוא מעל 40%. בקרב בני הנוער מעל גיל 14 שנים, החלק היחסי של התמותה מפגיעה מגיע עד כמחצית מסיבות המוות (כ-20% ממקרי התמותה הם בגין פגיעה לא מכוונת), כאשר אחוז האשפוזים עקב תאונות עומד על 22% מכלל האשפוזים אך אחוז הפניות למיון מתוך כלל המקרים בגילאים אלה, עומד על כ-42%.
ישנן מגוון סיבות לשונות בהיפגעות הילדים. חלק מההסברים הם פנימיים, אינטרינסיים, וקשורים בגודלם, יכולתם, התפתחותם, התנסויותיהם והתנהגותם של הילדים, וחלקם חיצוניים וקשורים בין היתר בסביבה ובהשגחה. שיעורי התמותה, האשפוז והפניות למיון עקב פגיעות נמצאו נמוכים יחסית בקרב קבוצת הגיל בשנת החיים הראשונה ביחס לקבוצות הגיל האחרות. ההשגחה ההורית בגיל זה מרבית, והתינוקות פעילים פחות מאשר בגיל בוגר יותר - הם יוצאים מהבית בעזרת מבוגר ובתדירות נמוכה יותר מילדים בוגרים. ניתן להניח כי השיעורים הנמוכים של היפגעות בתינוקות נובעים מפעילות נמוכה והשגחה צמודה ביחס לקבוצות הגיל האחרות.
בקרב פעוטות בגילאי 4-1, שיעורי ההיפגעות גבוהים בהרבה מאשר בקרב תינוקות בשנת החיים הראשונה. פעוטות בגיל זה פעילים ובעלי כושר ניידות גבוה, הם סקרניים לגבי העולם הסובב אותם ופתוחים להתנסויות חדשות. בכך הם נחשפים למפגעים בבית ומחוץ לבית. מאידך, לפעוטות בגילאים אלו מוגבלויות פיזיולוגיות, קוגניטיביות ורגשיות, הם אינם מודעים או מבינים את הסכנות הסובבות אותם, ועל כן הם נוטים להיפגע.
שיעורי ההיפגעות בקרב ילדים בקבוצות הגיל 9-5 ו- 14-10 שנים נמצאו גבוהים יותר ביחס לקבוצת הילדים הצעירים. בקבוצת גיל זו ילדים נמצאים יותר זמן ללא השגחת מבוגרים, מתנסים במשימות של מבוגרים, סקרנים ונוטלים סיכון, ומפתחים התנהגויות כחלק מגיבוש העצמאות הם נמצאים זמן רב בחברת ילדים בני גילם, עוסקים בפעילויות ספורט, ובשל מגבלת הגיל, הניידות העצמאית שלהם היא ברגל או באופניים.
שיעורי ההיפגעות בקרב בני נוער בגילאים 17-15 הם הגבוהים ביותר בתמותה ביחס לכל יתר קבוצות הגיל. גיל ההתבגרות הינו תקופה ייחודית של התפתחות, בה עומדים צעירים מול מערכת שונה של אתגרים והזדמנויות, וחשיבתם והתנהגותם שונה במידה ניכרת מאשר בכל קבוצת גיל אחרת. תקופת התפתחות זו מתאפיינת בעצמאות הולכת וגוברת, המלווה את היציאה מהילדות והכניסה לבגרות. מעבר לכך, זוהי תקופה של חוסר יציבות רגשית, שינויים גופניים ושכליים קיצוניים, משבר בזהות עצמית, מרד בסמכות ההורית, וחיפוש אחר חברת בני הגיל. בתקופה זו, המעבר המהיר לעצמאות, שנתון לקשיים ומכשולים רבים, עלול לשמש טריגר להיפגעות.
מין
ידוע כי שיעור תמותת הבנים מפגיעה גבוה יותר משיעור תמותת הבנות, בכל הגילאים למעט בגילאי 2-0. החלק היחסי של התמותה מפגיעה מתוך כלל מקרי הפטירות עומד על 33% בקרב בנות ועל 40% בקרב בנים (סה"כ בגילאי 19-1). שיעור התמותה מפגיעה לא מכוונת היה כ-5 מקרים ל-100,000 בנות ו-8 מקרים ל-100,000 בנים (סה"כ בגילאי 19-0). ההבדלים בין המינים בהיפגעות ילדים ניתנים להסבר על-ידי כך שבנים פעילים יותר מבנות ונוטים לקחת יותר סיכונים.
מגזר
פגיעות בילדים שכיחות יותר בקרב ילדי המגזר הלא יהודי בהשוואה לילדים במגזר היהודי. תמונה זו בולטת במדדי התמותה והאשפוז. ההסברים למצב זה נעוצים במגוון רחב של גורמים - כלכליים, סביבתיים ותרבותיים, שכן אוכלוסיית המגזר הלא יהודי בישראל מצויה ברובה בסטטוס סוציו-אקונומי נמוך בהשוואה למגזר היהודי, וסביבת הבית ותשתיות הדרכים במגזר זה מאופיינות בליקויי בטיחות.
בחינת הבדלים בין המגזרים בישראל מראה כי שיעור התמותה מפגיעה לא מכוונת בגילאי 19-0 גבוה באופן משמעותי במגזר הלא יהודי לעומת המגזר היהודי, ועומד על יותר מ-10 מקרים ל-100,000 לעומת כ-5 מקרים ל-100,000, בהתאמה. הפרש זה מהותי בגילאים הצעירים והוא מצטמצם בקבוצות הגיל 14-10 ו- 19-15 שנים.
הן במגזר היהודי והן במגזר הלא יהודי, סיבות התמותה המובילות בגין הפגיעות הלא מכוונות הן רכב ממונע, טביעה וחנק. תמותה מסיבות כמו נפילה והרעלה מאופיינת באחוזים נמוכים יותר בשני המגזרים, אך יחד עם זאת נפילה הנה הסיבה המובילה לאשפוז ולפניות למיון. היפגעות בגין אש/כוויה בולטת במגזר הלא יהודי, הן במקרי התמותה בגין פגיעה והן בנתוני האשפוזים.
חנק הנו סיבה מובילה לתמותה בשנה הראשונה לח״ הילד, בשני המגזרים, וסיבה מהותית בגילאים 4-1. רכב ממונע הוא הסיבה הראשונה לתמותה בגילאים 17-1. טביעה היא סיבה מובילה שנייה בגילאים 17-5 (יותר במגזר היהודי) אך בולטת גם בגילאים 4-1 בשני המגזרים. נפילה היא סיבה בולטת בגילאים 4-1. אש/כוויה הנה סיבה מהותית בגילאים 4-1 (יותר במגזר הלא יהודי). שיעורי התמותה מפגיעה בגין כל הסיבות הנ"ל גבוהים יותר במגזר הלא יהודי.
ממצא חשוב נוסף שמודגש בדו"ח הנוכחי הנו המשקל המשמעותי של תאונות בית ופנאי מתוך כלל מקרי היפגעות הילדים, בדרגות הפגיעה השונות. תאונות בית ופנאי מהוות 47% ממקרי תמותת ילדים מפגיעה (מתוך כלל הפגיעות ללא הפגיעות המכוונות). פגיעות בית ופנאי מהוות 33% מתמותת ילדים מפגיעות בלתי מכוונות. תאונות אלה מהוות מעל 90% מתוך סיבות הכניסה לאשפוז בגין פגיעה של ילדים בני 4-0, ו-80% מתוך סיבות הכניסה לאשפוז בגין פגיעה של ילדים בני 17-5. בעוד שתשומת-הלב הציבורית לתאונות דרכים גבוהה וכך גם הקצאת המשאבים, בעיית תאונות הבית והפנאי נדחקה ואינה מטופלת כמעט בכלל ברמה הלאומית, זאת למרות ששיעורי התמותה והתחלואה הגבוהים.
עלות כלכלית
בצד הנזק הרגשי הרב שנגרם כתוצאה מתמותה ופגיעה של ילדים, מדובר גם בבעיה כלכלית. פגיעות ילדים מהוות עול כלכלי על מגזרים רבים בחברה, ביניהם ההורים, מעסיקי ההורים, חברות הביטוח וקופות החולים, והן גורמות לעלויות משקיות עקב אובדן הכנסה עתידי. על-פי הערכת המינימום שהתקבלה בדו"ח, העלות הכוללת של ביקורי ילדים בחדר מיון עקב טראומה, בשנת 2001 בלבד, מגיעה ל-95 מיליון ₪, ובחמש השנים האחרונות - ליותר מ-435 מיליון ₪. כמו כן, בשנת 2001 בלבד, העלות המוערכת לטיפול בילדים נפגעי טראומה באשפוז כללי מגיעה כמעט ל-100 מיליון ₪ והעלות המוערכת עבור אשפוז במחלקה כירורגית עולה על 185 מיליון ₪.
על-פי הערכה של 2002, עלות תמותת הילדים מפגיעה לא מכוונת בישראל מהווה כשליש אחוז מהתוצר המקומי הגולמי במדינת ישראל. הערכה זו מתייחסת לאובדן חיים בלבד והעלויות יהיו גבוהות עוד יותר אם לאומדן זה יתווספו עלויות ישירות של טיפול בילדים עם מוגבלויות עקב הפגיעה ועלויות עקיפות בגין טיפול הקרובים בילדים. עלויות טיפול אלה הן נטל כלכלי כבד הן על משפחות הילדים והן על המשק כולו.
ישראל ביחס למדינות מפותחות אחרות
בהשוואת תמותת ילדים מהיפגעות בישראל למדינות אחרות נראה כי, השיעור בישראל אינו גבוה לעומת מדינות מפותחות אחרות. כמו בישראל, גם במדינות האחרות פגיעה מהווה את הסיבה הראשונה לתמותת ילדים בני יותר משנה. תמותה מפגיעה של ילדים בני 14-1 מהווה כ-40% מכלל מקרי התמותה במדינות המפותחות, כאשר בישראל אחוז זה עומד על כ-30%. הן בישראל והן במדינות האחרות הסיבה המובילה לתמותה מפגיעה לא מכוונת היא רכב ממונע, הסיבה השנייה - טביעה, ולאחר מכן סיבות כמו אש, נפילות והרעלות.
בין קבוצות הגיל השונות, שיעור תמותת הילדים בני 4-1 מוריד את ישראל בדירוג לקבוצת המדינות עם שיעורי היפגעות גבוהים יותר.
בחינת שיעורי התמותה לפי מין מראה כי יחס בנים/בנות בתמותה מהיפגעות עומד בישראל על 1.3, שהינו נמוך ביחס למדינות אחרות בעולם. בישראל החלק היחסי של תמותת הבנות מפגיעה הינו גבוה לעומת המדינות האחרות. את התרומה ליחס בנים/בנות הנמוך בישראל ניתן לייחס לשיעורי ההיפגעות הגבוהים בקרב בנות בגילאי 4-1.
מתוך חמשת סוגי הפגיעה שנבחנו בהשוואות עם מדינות אחרות (רכב ממונע, טביעה, אש, נפילות, ופגיעה מכוונת) פגיעות בגין רכב ממונע וכוויה/אש קשורות לשיעור גבוה יחסית של תמותת הילדים מפגיעה בישראל. בשאר סוגי הפגיעות, ישראל נמצאת בקבוצת המדינות היותר בטוחות. לעומת זאת, אחוז אשפוז הילדים בגין פגיעות חיצוניות, מתוך כלל האשפוזים, עומד בישראל כ-15%. בארה"ב, האחוז נמוך יותר ועומד על 9%. נפילות הן הסיבה המובילה לאשפוז בגין פגיעה הן בישראל והן במדינות האחרות.
ממצאים אלו עומדים בניגוד למצב היפגעות בני נוער בקהילה. על-פי סקר שאלוני דיווח עצמי של בני נוער, נמצאו בישראל שיעורים גבוהים יותר של היפגעות בהשוואה למדינות מערביות אחרות. כיצד יתכן כי ישראל נמצאת במקום הראשון בדירוג שיעור היפגעות בני נוער על-פי דיווח עצמי, אך בבחינת התמותה מתאונות מצבנו משופר? יש צורך במחקר ובחינה נוספת להסבר הפער בין נתוני ההיפגעות הגבוהים במיוחד ברמת הקהילה, לבין נתוני התמותה הנמוכים. אחד ההסברים יכול להיות נעוץ באיכויות הגבוהות של מערכת הטראומה הרפואית בישראל, המקנה סיכויי הישרדות גבוהים יותר לנפגעים. הסבר זה ואחרים אינו פותר אותנו מהצורך לטייב את אסטרטגיות ושירותי המניעה בישראל, על מנת שיתעלו לרמתה של המערכת הטיפולית.
מניעה היא הדרך
ממצאי דו"ח "בטרם" לאומה מעידים על היקף משמעותי של היפגעות ילדים בישראל. צמצום ההיפגעות הנו יעד בר-מימוש, אליו יש לחתור בשני המישורים העיקריים: בראש ובראשונה קידום המניעה, ושנית המשך קידום מערכת הרפואה ואיכות הטיפול בישראל. הדגש במאמץ לצמצום היפגעות ילדים בישראל חייב להיות מושם על קידום המניעה הראשונית והשניונית, הכוללות מניעת אירוע ההיפגעות (התאונה) והפחתת חומרת הפגיעה באירוע.
יעילות המניעה על פני הטיפול
בעבודת בריאות הציבור, מניעת הפגיעה עדיפה על הטיפול בה שכן היא חוסכת התמודדות של היחיד ושל החברה עם תופעת ההיפגעות, הוצאה מיותרת של משאבים, סבל וכאב פיסיים ונפשיים. מהספרות עולה כי בין 70% ל-95% מהפגיעות ניתנות למניעה באמצעים סבירים ופשוטים (42, 44). טענה זו הוכחה במדינות רבות, שהצליחו, במהלך עשור אחד, לצמצם את תמותת הילדים מתאונות ב-20%-10%. בארה"ב, לדוגמה, הצליחו להוריד את התמותה מתאונות במהלך עשר שנים בכ-35% (41). הדוגמה הבולטת להצלחה היא שבדיה. בשנת 1956 החלו מספר רופאים בשבדיה לפעול במגוון גישות לצמצום היפגעות הילדים (33). הם הקימו ועדה לאומית וולונטרית, קואליציות אזוריות בקהילות סביב בתי החולים, ושותפויות לאומיות רחבות בין ארגונים קיימים, כשכל שותפות מתמקדת בסוג אחר של פגיעות. הם הקפידו להרחיב את מערכות הרישום לאיסוף המידע על תאונות, ויצרו קשרים אמיצים בין מערכות אלה לבין הארגונים הפועלים והתוכניות. כך, בתוך שלושה עשורים (בין השנים 1986-1956), צמצמה שבדיה את תמותת הילדים ב-80% והפכה מודל חיקוי ולימוד למדינות רבות בעולם.
למרות היעילות הברורה ושיקולי עלות-תועלת, הנותנים עדיפות למניעה על-פני טיפול, דווקא החלק של הטיפול זכה עד כה למרב המיקוד והמשאבים. מן הראוי גם בישראל להעביר את סוגיית מניעת ההיפגעות בתאונות לראש סדר העדיפויות הלאומי-חברתי ולהקצות משאבים גדולים יותר לפיתוח אסטרטגיות מניעה והטמעתן בליווי מחקר והערכה, תוך עידוד שיתוף פעולה בין הגופים והמקצועות השונים. פעולות אלה יאפשרו יישום של תוכניות התערבות יעילות לצמצום היקף תופעת ההיפגעות.
