א 005559/06
וינמן מיכל נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ
בית משפט: השלום בירושלים
פסק הדין ניתן ביום: 07/01/2010
על ידי כב' השופט: כרמי מוסק, סגן נשיא
עניינו של פסק הדין: האם מגיע ליורשת של המבוטח פיצוי לפי כיסוי לאובדן כושר במסגרת ביטוח הבריאות שנגרם בשל מחלתו של המבוטח ולא בשל הניתוח שעבר?
בית המשפט דחה את התביעה בכל הקשור לאובדן כושר העבודה לגביו לא הומצאו מסמכים ע"י המבוטח ולפי דוח הרופא התעסוקתי נגרם בשל מצבו הבריאותי של המבוטח ולא בשל הניתוח שעבר. נמצא, כי היורשת זכאית לקבל פיצוי בשל עלות הסייפר אשר הושתל למבוטח במהלך הניתוח ובעבור שני לילות אשפוז.
הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר העבודה:
"החברה תשלם למבוטח פיצוי חודשי בסך של 2,200 ₪ במקרה של אובדן מוחלט של כושר עבודה הנגרם כתוצאה מביצוע ניתוח שברשימת הניתוחים...".
תקופת הכיסוי המרבית עמדה על 24 חודשים לאחר שלושה חודשים מיום ביצוע הניתוח. המבוטח לא צירף לכתב התביעה חוות דעת רפואית כנדרש בתקנות סדר הדין האזרחי ואף לא הגיש בקשה לפטור מהגשת חוות דעת כאמור.
ציטוט פסיקה:
בר"ע 001108/07, מגדל חב' לביטוח נ' גבאי אלי (לא פורסם) "במסגרת תביעה כספית לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מכוח פוליסת ביטוח, חובה על תובע לצרף לתביעתו כמסמך מהותי ונדרש חוות דעת רפואית אשר תאמת את טענתו של התובע בדבר אובדן כושר העבודה הנטען. ודוק: ללא המצאת חוות הדעת האמורה, אין מנוס מהמסקנה כי התובע לא הוכיח את תביעתו".
פסק הדין המלא באתר הרשות השופטת.
