הוספת נימוקים נוספים למכתב הדחייה

ת"א 4073-05 יצחק אלאלוף נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בירושלים

פסק הדין ניתן ביום: 18/7/2010

על ידי כבוד השופט: ארנון דראל

עניינו של פסק הדין: האם על חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח למבוטח שהוא שוזר פרחים ובעליה של חנות פרחים? מדובר בפגיעה בגבו של המבוטח שארעה לטענתו בעת הרמת דליים כבדים בעקבותיה 'נתפס' גבו תוך כדי הרמת אחד מהדליים והוא עבר ניתוח בגב.

רקע: המבוטח תבע מחברת הביטוח תגמולים לפי פוליסת הנכות ולפי הפוליסה לביטוח אבדן כושר עבודה. חברת הביטוח טענה, בין היתר את הטענה המרכזית – כי הפוליסות בטלות והמבוטח טען, כי חברת הביטוח אינה רשאית להעלות טענות שלא הועלו במכתב הדחייה של התביעה.

בית המשפט קבע, כי:

1. מדובר בתאונה כהגדרתה בפוליסה "ארוע פתאומי ובלתי צפוי וכי אירוע כזה ייגרם במישרין בשל הפעלת כוח פיזי ע"י גורם חיצוני גלוי לעין.":". מטרתה של ההגדרה הייתה ליצור הבחנה בין תאונה (המכוסה בפוליסה) לבין מחלה (שאינה מכוסה) .. נסיבות המקרה המתוארות לעיל מעלות כי הייתה מעורבות של גורם חיצוני לעין."
   
   
2. התאונה לא הותירה נכות לפי הגדרתה בפוליסה הואיל ולא נגרם אבדן מוחלט של איבר או של כושר הפעולה שלו כנדרש לפי הפוליסה אלא רק הגבלה חלקית ביכולת התנועה. 
   
   
3. המבוטח זכאי לפיצוי עבור חמישה חודשי אי כושר.
   
   
4. הואיל וחברת הביטוח לא הביאה כל ראיה המצביעה על נזק שנגרם לה בשל ההודעה באיחור, לא הוכח קיומה של זכאות להפחתת היקף הכיסוי בשל הודעה מאוחרת.
   
   
5. לעניין "החייאת הפליסה" – חברת הביטוח טענה מלכתחילה כי הפוליסה מבוטלת אום היא וויתרה על טענה זו בהמשך והמבוטח רכש לעצמו כיסוי ביטוחי אחר בשל עמדתה השגויה של חברת הביטוח ועל כן נקבע, כי אין מקום לחייבו לשאת בעלות שתי פוליסות. וכך החייאת הפוליסה תחל בחלוף 30 יום ממועד מתן פסק הדין. הפרמיה תשולם החל ממועד זה ובהתאם לתעריף כאילו היה נמשך ברציפות במשך השנים שחלפו. ככל שהמבוטח יבחר שלא לעשות שימוש באפשרות זו יודיע לחברת הביטוח על כך בתוך המועד האמור.

מתוך פסק הדין:

"לא מצאתי כי יש בנוסח מכתב הדחייה כדי לשלול מהנתבעת העלאת טענות המתייחסות לתחולת הפוליסה ולתנאיה. בפנייתו של התובע (נספח ו' לתיק המוצגים של הנתבעת) הוא מדווח ביום 3.3.04 על תאונה שארעה ביום 21.10.02. תיאור התאונה הוא קצר וכך גם ההתייחסות למה שנותר בעקבותיה. הוא מזכיר כי סבל מ'פריצות דיסק חמורות' ועבר ניתוח בגב.

ההנחייה שניתנה על ידי המפקח על הביטוח, כפי שהוא מוזכרת בפסק דינו של כב' השופט א' רובינשטיין ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין (פורסם במאגרים, 4.5.06), היא כי מבטח לא יוכל להעלות נימוק דחיה אותו יכול היה לטעון בהזדמנות הראשונה. מכתב הדחיה של הנתבעת במקרה זה ניתן בטרם בוררו נסיבות המקרה; מה אירע, מה הייתה הנכות ומה טיבה של הנכות שנותרה, מה תקופת אי הכושר ושאלות רבות נוספות ולכן אין לקבוע כי הנתבעת מנועה מלטעון את הטענות באשר לעצם הזכאות של התובע לקבלת תגמולי הביטוח (ר' רע"א 4339/08  עבון המנוחה מונא סלים ז"ל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 24.7.08) (להלן: "מונא סלים").  "