ת"א 2701-06 פרנקו נ' איילון חברה לביטוח בע"מ
בית משפט: השלום בחיפה
פסק הדין ניתן ביום: 20/9/2010
על ידי כב' השופטת: אריקה פריאל
עניינו של פסק הדין: האם קיים כיסוי ביטוחי למחלה שבה חלתה המבוטחת לפי נספח לפוליסה הנקרא "ביטוח למקרה מחלות קטלניות"?
רקע: מדובר במקרה שבו נתגלה אצל המבוטח גידול שפיר בקרום המוח (מנינגיאומה), בעקבותיו היא אושפזה התובעת במחלקה הנוירוכירורגית של בית חולים רמב"ם בחיפה לצורך ניתוח קרניוטומיה סוב-אוקסיפיטלית מימין וכריתת תת שלמה של הגידול. חברת הביטוח טענה במכתב התביעה, כי "היות והגידול הוא שפיר בקרום המוח ובהתאם לתנאי הבטוח ההגדרה בפוליסה אינה כוללת את המקרה הנ"ל למרות שמדובר בגידול המסכן חיים ותופס מקום במוח".
בית המשפט קיבל את התביעה וחייב את חברת הביטוח לפצות את המבוטחת.
מתוך פסק הדין:
"התכלית האובייקטיבית של חוזה הביטוח נמדדת, כעניין נורמטיבי, על-פי הערכים, המטרות, והציפיות החברתיות הכלליות מהסדר חוזי מסוג זה. יש לבחון את תכליתה של הפוליסה מנקודת מבטם של אנשים סבירים והוגנים, בבואם לקיים את התכליות שפוליסות מסוג זו נועדו להגשים, בהתחשב, בין היתר, בדין ובנוהג" מתוך ספרו של עו"ד ירון אליאס "דיני ביטוח" כרך א' בעמ' 99.
"כבר נאמר לעיל כי תניית פטור תפורש על דרך של צמצום. "הכלל הנדון מהווה, למעשה, ביטוי קונקרטי של כלל הפרשנות נגד המנסח אשר "מקבל משנה תוקף מקום בו מדובר בתניות פטור או בחריגים לכיסוי, הואיל והוראות אלה מוספות לחוזה הביטוח על מנת לשלול אחריות לנזקים, אשר לולא כן היו מכוסים על ידי הפוליסה. על המבטח מוטלת החובה לנסח באופן בהיר וחד-משמעי את החריגים לכיסוי הביטוחי, שאם לא כן תפעל אי-הבהירות לטובת המבוטח" (בספרו של אליאס, שם, כרך א' בעמ' 97).
ניסוח הפוליסה אינו סביר, עובדה הפועלת לרעת המבטחת. כפועל יוצא, אין לתת תוקף לסייג . גם הכלל לפיו יש להעדיף פרשנות המקיימת את הכיסוי הביטוחי על פני זו השוללת אותו מביא לאותה מסקנה.
ראה ע"א 11081/02 דולב חברה לביטוח בע"מ נ' קדוש
"דוקטרינה זו, אשר מקורה בדין האמריקאי, "מאפשרת לבתי המשפט לפסוק בניגוד לתנאים מפורשים בחוזה הביטוח ובלבד שתנאים אלו אינם מתיישבים עם הציפיות הסבירה של המבוטח". לדוקטרינה זו "גרסה חזקה", המחילה אותה ללא תלות בלשון החוזה ומאפשרת לבית המשפט לפסוק בניגוד לתנאיו, וכן "גרסה חלשה", המחילה אותה במקרים בהם לשון הפוליסה עמומה ודו-משמעית.
בישראל נקלטה הדוקטרינה במפורש ברע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת-חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3) 281 [1996] – להלן: הלכת רמת חן. אם כי הדעות היו חלוקות בנוגע להיקף תחולתה נתקבלה לבסוף בגרסתה המצומצמת – "תחולתה של הדוקטרינה צומצמה רק 'לאותם מקרים שבהם אין הפוליסה מכילה פתרון חד-משמעי למצב שהתהווה, או למקרים שבהם מוביל הכתוב לתוצאה אבסורדית אשר הדעת אינה סובלתה' " (אליאס, שם, בעמ' 90 מתוך דברי כבוד השופט בך בעמ' 299)."
"עוד לפני פיתוח דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח פסק בית משפט תגמולי ביטוח למבוטחים כאשר סבר כי תניה בפוליסה נוגדת את עקרון תום הלב. נפסק כי לבית המשפט סמכות לבטל תנאי בפוליסה "שלאור מהותו, לאור הנסיבות ולאור יחסי הכוחות בין הצדדים הוא לא הוגן ולא מוסרי. בית המשפט לא ייתן ידו לכך שהמבטח יזכה ביתרון בניגוד למצפון. ברוח זו נאמר כי יש שהפוליסה מעניקה למבוטח כיסוי כה דל ומצומצם, עד שיהיה זה בניגוד למצפון להתיר למבטח להסתמך עליה". מתוך ספרו של אליאס לעיל, כרך א' בעמ' 93."
"מהאמור לעיל עולה, כי בדרכים פרשניות שונות ניתן להגיע למסקנה, כי אין לתת תוקף לסייג הפוליסה, שמשמעותו ריקון הכלל המקנה כיסוי ביטוחי מתוכן. דין תביעת התובעת אפוא להתקבל."
