תק (י-ם) 22932-11-10 אברהם הררי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: תביעות קטנות בירושלים
פסק הדין ניתן ביום: 4/5/2011
על ידי כב' השופט: עבאס עאסי
עניינו של פסק הדין: האם ביטוח נסיעות חו"ל מכסה הוצאות קיצור נסיעה בשל מצב בריאות קשה של קרוב משפחה בן 80?
רקע: המבוטחים הפעילו את ביטוח הנסיעות באמצעות כרטיס האשראי בחברת הראל ורכשו ביטוח משלים בחברת כלל. מדובר בקיצור נסיעה בשל הידרדרות במצבו הבריאותי של אבי המבוטח שנדרש להגיע לארץ להיפרד מאביו בשעותיו האחרונות. חברת ביטח אחת נימקה את דחיית התביעה בטענה שקיצור הנסיעה נובע וקשור במצב בריאותי קודם או בגין החמרה ושינוי לרעה פתאומי ובלתי צפוי של מחלה שהייתה קיימת לפני צאת המבוטח לחו"ל וחברת ביטוח שניה נימקה את הדחיה בכך שהפוליסה אינה כוללת כיסוי ביטוחי לבן משפחה מעל לגיל 80.
בית המשפט קיבל את התביעה וחייב את חברות הביטוח לפצות את המבוטח.
מתוך פסק הדין:
"משניגשתי לקרוא ולהתעמק בתנאי הפוליסה, מצאתי כי קיימות שתי תניות בפוליסה, הרלבנטיות למצב נשוא דיוננו. תניה אחת המתייחסת לחריגים לפרקים 3, 4, 5, 6, ו-7 קבועה בפרק 8, בסעיף 8.5, שקובע: "מצב בריאותי שבגינו היה המוטב, או בן משפחה קרוב, בטיפול רפואי, לרבות טיפול תרופתי בלבד ו/או בהשגחה רפואית בעת צאת אבותיו לחו"ל או במשך 6 חודשים שקדמו לצאתו, או בגין החמרה ושינוי לרעה פתאומי ובלתי צפוי של מחלה שהיתה קיימת לפני צאת המותב לחו"ל (לרבות ומבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מחלה ממארת).".
התניה השניה הקבועה אף היא בפרק 8, בסעיף 8.15.6 "חריגים מיוחדים לפרק 6 ולתת סעיפיו (ביטול נסיעה/קיצור נסיעה)..."
"המבטח לא ישלם עבור תביעה הנובעת במישרין או בעקיפין:
6. מותו או אשפוזו של בן משפחה קרוב אם היו צפויים באופן סביר לקרות במהלך תקופת הביטוח".
צירופם של שתי תניות אלה בפוליסה מביא אותי למסקנה פרשנית שלפיה סעיף 8.5 מתייחס למצב רפואי פעיל שהיה נתון בו המוטב או בן משפחתו בעת הנסיעה לחו"ל, כאשר קיצור הנסיעה נגרם כתוצאה מהחמרה של מצב רפואי פעיל זה. ואולם בענייננו, מעדות התובע עלה כי עובר לנסיעה, מצבו הרפואי של המנוח היה יציב והוא תפקד באופן סביר ואף ביקר בסופרמרקט יום לפני הנסיעה; הבעיה הרפואית של המנוח התפתחה כתוצאה מדלת ריאות ולא בעיה לבבית שבעקבותיה חלה קריסת מערכות שגרמה למותו בסופו של דבר.
זאת ועוד. בהינתן סעיף 8.15.6 כאמור, סביר להניח כי סעיף 8.5 מתייחס להתרחשות מקרה ביטוח (קיצור נסיעה) כתוצאה מטיפול רפואי או החמרה במצב רפואי, אך לא למצב של מוות ממש, אשר מוסדר בסעיף 8.15.6 כאמור, אשר מתייחס למצב הדרסטי של מוות וקובע כי החריג יחול במקרה של מוות רק אם הוא היה צפוי באופן סביר לקרות במהלך תקופת הניתוח."
"החריג עליו מתבססת הנתבעת 2, נכלל בסעיף 4.2.1.3 לפוליסה, אשר קובע: "אשפוז של בן משפחה קרוב עקב תאונה או מחלה בו נשקפת סכנת חיים או מוות של בן משפחה קרוב, מסיבה שאינה כלולה בחריגי הפוליסה ובתנאי שגילו של בן המשפחה אינו עולה על גיל 80".
סעיף זה מופיע בפוליסה בפרק הכיסויים הביטוחים ולא בפרק החריגים לכיסוי הביטוחי. במצב דברים זה, הרי גם אם ניתן לצפות ממבוטח מן השורה לאחר שיקרא את תקציר הביטוח, לעיין בפוליסה, הרי סביר לצפות ולהניח שהוא יתמקד בפרק החריגים, ושם הוא לא היה נתקל בחריג עליו מבקשת הנתבעת להתבסס, שכאמור מופיע בפרק העוסק בכיסויים ביטוחיים ולא בפרק החריגים.
בנסיבות אלה, סבורני כי הנתבעת 2 לא עמדה בחובת הפירוט והגילוי החלה עליה כמבטח, הן משום שלא כללה את החריג הספציפי בעניין גיל המוטב בתנאי הביטוח הכלליים והן משום שהיא לא כללה אותו בפרק החריגים בפוליסת הביטוח, אלא בצורה מובלעת בסעיף העוסק בכיסוי ביטוחי (השוו ע"א 4819/92 ישר נגד אליהו חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מט (2), 749) .
לא למותר לציין כי, הנתבעת 2 לא טענה להחרגה של הכיסוי הביטוחי כתוצאה ממצב רפואי קודם של המנוח, וזאת למרות שקיימות בפוליסה שלה תניות הדומות לתניות הקיימות בפוליסה של נתבעת 1, ואשר עליהם התבססה הנתבעת 1 לדחיית תביעתם של התובעים. לדעתי, הדבר יכול לשמש חיזוק לפרשנות שהוצגה לפוליסה של נתבעת 1 כפי שפורט לעיל."
