עא (ת"א) 2143/09 דניאלה בוריאן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: המחוזי בתל אביב - יפו
פסק הדין ניתן ביום: 22/6/2011
על ידי כב' השופטת: רות לבהר שרון
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את הערעור של חברת הביטוח הטוענת, כי המבוטחת הפרה את חובת הגילוי היזום כאשר המעביד כלל אותה בביטוח חיים שערך לעובדי החברה, הכולל ביטוח אובדן כושר עבודה, כאשר חברת הביטוח ויתרה על בדיקות רפואיות? האם העובדה שהמחלה כבר קיננה בגופה של המבוטח במועד ההתקשרות מבטלת את הפוליסה לפי הוראות סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח?
בית המשפט דחה את הערעור של חברת הביטוח וקבע, כי המבוטחת לא הפרה את חובת הגילוי היזום במועד ההתקשרות בהסכם הביטוח וכי העובדה שהמחלה כבר קיננה בקופה של המבוטחת במועד ההצטרפות לביטוח אינה מבטלת את הפוליסה הואיל והמבוטחת לא היתה מודעת לקיומה של המחלה באותה עת.
מתוך פסק הדין:
"כאשר המבטח עושה ביטוח קולקטיבי, כמו במקרה שלפנינו, ומבטח קבוצה של מבוטחים בביטוח בריאות כזה או אחר (ביטוח רפואי רחב, אובדן כושר עבודה או ביטוח חיים) ומחליט להסתפק בטופס שימולא על ידי המבוטח ללא עריכת בדיקה רפואית מקפת לכל אחד ואחד מהמבוטחים (ביטוח "במסלול ירוק") - הרי שהמבטח לוקח על עצמו את הסיכון.
יש לראות בהתקשרות מעין זו עסקה מסחרית לכל דבר, כאשר מצד חברת הביטוח זהו אקט שיווקי לרכישת מבוטחים רבים בעסקה קולקטיבית, לפיה חברת הביטוח מתחייבת לבטח קבוצה גדולה של מבוטחים, וכך זוכה להנפקת מספר רב של פוליסות בדרך קלה, ובתמורה, מסתפקת המבטחת במילוי השאלון וטופס הצהרת הבריאות על ידי המבוטחים, ללא עריכת בדיקות רפואיות, תוך הסתמכות על חובת הגילוי ותום הלב החלה על כל אחד מהמבוטחים על פי דין.
כל עוד המבוטח הצהיר על מצבו, כפי שידוע לו באמת ובתום לב, הרי שגם אם קיננה בקרבו, ללא ידיעתו, מחלה סמויה כלשהי, והוא לא ידע על כך, או לא היה לו כל בסיס להאמין שמקננת בגופו מחלה שעלולה לפרוץ - הרי שהפוליסה תכסה גם מחלות שהמבוטח לא ידע עליהן.
זאת, להבדיל ממקרה שאדם שיש לו חשד להאמין שמחלה כזו או אחרת אמורה לפרוץ, מבקש בדחיפות לבטח עצמו מפני אותה מחלה."
"בענייננו, לא מצאתי מקום להתערב בקביעותיו של בית משפט קמא בכל הנוגע לתחולת הפוליסה ולאי הפרת חובת הגילוי על ידי המערערת. "
"ויודגש, הצהרת הבריאות עליה חתמה המערערת הינה טופס סטנדרטי, הכולל שאלות כלליות וגורפות, וכפי שקבע בית משפט קמא, בצדק, אין לצפות מהאדם הסביר שימלא כל תלונה ותלונה ממנה סבל בעבר. בהקשר זה, אינני מקבלת את טענת הפניקס כי המערערת הייתה אחות בתחום הפסיכיאטרי ועל כן איננה בגדר "האדם הסביר"."
"כיסוי זמני נועד להעניק למבוטח הגנה מיידית מפני הסיכון ולמנוע החשש שיוותר ללא ביטוח וללא פיצוי, היה ויתממש הסיכון, מצד אחד, ולהעניק למבטח שהות לניהול משא ומתן ועריכת בדיקה אם ברצונו ליטול את הסיכון לתקופה ממושכת יותר בתום תקופת הביטוח הזמני, מצד שני. הכיסוי הביטוחי הזמני הוא למעשה חוזה שנכרת לתקופה קצרה, הכולל כיסוי זמני בהתאם לתנאים הרגילים של הביטוח שהמבטחת מוכרת, כאשר לעתים הוא ניתן ללא תמורה ולעתים בתמורה [ולר, בעמ' 206 - 209; י' אליאס דיני ביטוח (כרך א', תשס"ט), בעמ' 56 - 57]. "
"באחרונה דן בית המשפט העליון בפס"ד דוד כהן בשאלה מהי חובת הגילוי המוטלת על מבוטח בתקופה שבין חתימתו על הצעה לביטוח ומתן הצהרת הבריאות לבין מועד כניסת הביטוח לתוקף, שהוא, ככלל, המועד בו המבטח מאשר את ההצעה, וזאת ככל שמדובר בביטוחים לגביהם לא חלה חובת גילוי לאחר כריתת החוזה, דהיינו ביטוח חיים, מחלה, תאונות ונכות. בית המשפט קבע כדלקמן:
"...חובת הגילוי של מבוטח בביטוח חיים, תאונה, מחלה או נכות - בתקופה שבין מועד מילוי הצעת הביטוח ומתן הצהרת הבריאות לבין מועד כריתת חוזה הביטוח - מעוגנת בסעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח.... חובת הגילוי היזום מכוח סעיף 6(ג) לחוק הינה חובה נפרדת מזו המוטלת על המבוטח בסעיף 6(א) לחוק. מכיוון סעיף 6(ג) לחוק מטיל על המבוטח חובת גילוי יזום, שאינה מוגבלת לנושאים עליהם נשאל מפורשות על ידי המבטחת, הדעת נותנת כי חובה זו אף אינה מוגבלת, מבחינת תחולתה בזמן, אך למעמד מילוי הצהרת הבריאות על ידי המבוטח, הגם שיסודותיה של החובה צריכים להתפרש תוך מתן משקל לעובדת חלוף הזמן בין מילוי הצהרת הבריאות לבין השינוי בסיכון בתקופת הביניים... אין לאפשר ניצול לרעה של פערי המידע בין המבוטח למבטח אודות הסיכון בתקופת הביניים באופן שחוזה הביטוח שיירת לא ישקף את הסיכון האמיתי, כתוצאה מכוונת מרמה מצד המבוטח...
סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח כולל מספר יסודות מצטברים, הנדרשים על מנת שהעדר גילוי יזום מצד מבוטח ייכנס בגדרי הסעיף: הסתרה; כוונת מרמה; היותו של העניין מהותי ומודעותו של המבוטח לכך שהעניין מהותי. נטל הוכחת היסודות האמורים מוטל על המבטח..." (פס"ד דוד כהן, פסקאות 32 - 33).
דהיינו, על המבטח להוכיח את כל היסודות המפורטים לעיל, כאשר יסודות אלה צריכים להיבחן בהתייחס לנקודת הזמן הרלוונטית (פס"ד דוד כהן, פסקאות 34 - 36). ככל שמדובר ביסוד "כוונת המרמה" הרי שהוא דורש הוכחה כי "המניע של המבוטח יהיה השגת כיסוי ביטוחי שלא היה מושג אלמלא המרמה", וזאת בנפרד מיסוד ההסתרה (פס"ד דוד כהן, פסקה35). "
"טענה נוספת שהעלתה הפניקס הינה כי לאור העובדה שהמחלה קיננה בגופה של המערערת עובר למועד החתימה על הצהרת הבריאות, הרי שמקרה הביטוח ארע עובר לכניסת הפוליסה לתוקף, ועל כן, ובהתאם לסעיף 16 לחוק חוזה הביטוח, הפוליסה אינה בתוקף. דין טענה זו להידחות, כפי שנקבע בפסיקה [ע"א (ת"א) 2135/09 ארזואן שמעון חיים נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (פורסם בנבו, 03.02.11), בפיסקה 14]. אומנם אכן נראה כי במועד חתימת המערערת על הצהרת הבריאות והצעת הביטוח כבר קיננה בגופה המחלה, ואולם כאמור, היא טרם אובחנה, והמערערת לא ידעה על כך ולא היה לה כל בסיס לחשוד בכך. קבלת עמדת הפניקס במקרה זה, כאשר נקבע במפורש שהמערערת לא ידעה על מחלתה בעת הרלוונטית, תרוקן מתוכן את מהותו של הביטוח והמטרה שלשמו הוא נעשה. "
