תאמ (רמ') 19056-05-09 אורית חממי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום ברמלה
פסק הדין ניתן ביום: 2/8/2011
על ידי כב' השופט: ד"ר עמי קובו
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את התביעה של תלמידה המבוטחת לפי פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים המבקשת לקבל פיצוי מחברת הביטוח בגין נפילתה של בבית ספר ופציעתה?
רקע: חברת הביטוח הכחישה את חבותה וצירפה חוות דעת לפיה לא נותרה לתובעת שום מגבלה תפקודית, אלא רק נכות קוסמטית בלבד.
בית המשפט קיבל את התביעה בחלקה וחייב את חברת הביטוח לפצות את התלמידה בהסתמך על חוות דעת של מומחה מטעם בית-המשפט.
מתוך פסק הדין
"בהקשר זה אני מוכן להניח לטובת הנתבעת, כי אילו חמישה אחוזי הנכות בגין הצלקת היו עומדים לבדם, יתכן וניתן היה להתייחס אליהם כצלקת אסתטית בלבד. ברם, לא כך הם פני הדברים.
המומחה קבע כי קיימת נכות של 5% אשר נוגעת לפגיעה בשרירים וכן נכות של 5% נוספים בגין הצלקת... הנכות שקבע הינה חציה קוסמטי וחציה בגין הפגיעה בשרירים.
הפוליסה מחריגה דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות בלבד, ולא דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות. כלומר, כאשר קיימת נכות משולבת-מעורבת שהיא בחלקה בגין צלקת אסתטית ובחלקה אינה אסתטית, אזי לא יחול החריג, ואף לא יהיה ניכוי של חלק הנכות הנוגע למישור האסתטי. במקרה דנן, כאשר כתוצאה מחתך אחד ברגלה של התובעת נגרמה לה נכות שבחלקה הינה בגין הפגיעה בשרירים, הרי שאין המדובר בנכות אסתטית בלבד, והמסקנה היא שהחריג לא יחול כלל. יש לציין, כי הנתבעת בסיכומיה, כמו גם בשאלות שהפנתה למומחה, מתייחסת לשאלה האם הנכות היא תפקודית אם לאו. ברם, השאלה אינה אם הנכות אינה תפקודית, אלא האם היא אסתטית גרידא. אין בהכרח זהות בין שתי השאלות.
בתי המשפט נדרשו בעבר לפרשנות המונח "צלקות אסתטיות בלבד" בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים במוסדות חינוך.
יפים לעניין זה דברי כב' השופטת אילתה זיסקינד ת"א (שלום י-ם) 9735/99 ברעלי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (2002):
"גם בענין זה סבורני כי הדין הוא עם התובע וכי... לא מדובר בענייננו בנכות הנובעת מצלקות שהן אסתטיותבלבד, אלא מדובר בנכות שברובה היא אסתטית ובחלקה המזערי תפקודית. לפיכך, לא מדובר בנכות אסתטיתבלבדאלא בנכות שברובה היא אסתטית אך בחלקה תפקודית..."
"בדרך פרשנית זו הלך אף כב' השופט רם וינוגרד בת"א (שלום י-ם) 4721/05 מימון נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (2006):
"לא ניתן לראות צלקת זו כצלקת "אסתטית בלבד" כלשון הפוליסה. לעניין זה יש להעניק חשיבות להגדרה המדויקת שבפוליסה, מה גם שזו מתיימרת להחריג את הכיסוי ויש לפרשה בהתאם בצמצום (לעניין הקביעה לפיה במקרה של אי בהירות בפוליסת הביטוח יש להעדיף פירוש מצמצם של החריגים ותניות הפטור שבה, ראו ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, פ"ד מז(1) 311, 326-327; ע"א 2016/00 רוזנצוויג נ' רוזנבליט, פ"ד נו(4) 511, 528 ואילך). הצלקות שנגרמו לתובע אינן אסתטיות "בלבד", שכן לנוכח גודלן ומיקומן יש להניח כי הן מלוות בהפרעות נוספות, ולו בתחושת גירוד ומתיחה בהליכה. מכאן כי אין תחולה להחרגה המובלעת בהגדרת "נכות", ולפיכך זכאי התובע לפיצוי בגין הנכות הנובעת מהצלקות שנגרמו לו כתוצאה מהטיפול הרפואי".
דברים דומים קבע כב' השופט ישגב נקדימון בת"א (שלום רמ') 3745/06 ברדה נ' AIG (2010):
"אקדים ואומר כבר עתה, כי... באתי למסקנה כי הדין בסוגיה זו עם התובע. בסעיף 1 לפוליסה מוגדרת נכות בת פיצוי כ"דרגת אי כושר על פי המבחנים הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז 1956 על כל תיקוניהם... למעט..., למעט... ולמעט דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות בלבד" (ההדגשה אינה במקור). רוצה לומר - אם הצלקת היא אסתטית בלבד, היא אינה מקימה זכות לפיצוי. מלשון לאו אתה שומע הן - אם הצלקת אינה אסתטית בלבד, יש לפצות בגינה. לדעתי, הצלקות שנגרמו לעמית אינן אסתטיות בלבד".
"כך אף קבע כב' השופט א' דראל בת"א (שלום י-ם) 7013/05 פלונית נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ (2007):
"הצדדים חלוקים כאמור בשאלה האם מדובר ב'דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות בלבד'. כאמור לעיל, ד"ר קיסר המומחה מטעם הנתבעת בתחום הפסיכיאטרי מפרט כי הצלקת גורמת גם להשלכות על מצבה הנפשי של התובעת...
מכאן, שאף לדעתו של המומחה מטעם הנתבעת לצלקת יש משמעות החורגת מההיבט האסטתי והיא שימשה את המומחה בקביעת הנכות בתחום הפסיכיאטרי. על רקע זה, אני סבור כי אין לראות בצלקות כ'אסטתיות בלבד' ולפיכך הן בגדר נכות"."
21
