תא (נצ') 4989-10-09 עומר טנוס נ' הראל חברה לביטוח
בית המשפט: השלום בנצרת
פסק הדין ניתן ביום: 21/8/2011
על ידי כב' השופט: יוסף סוהיל
עניינו של פסק הדין: כיצד יש לחשב את שיעור הנכות מתאונה לפי שתי הפוליסות אותן רכש המבוטח בחברת הביטוח שכל אחת מהן כוללת כיסוי ביטוחי לנכות מתאונה (10% לפי המבוטח או רק 5% לפי טענת המבטחת)?
רקע: המבוטח טען, כי יש לחשב תגמולי הביטוח בשיעור הנכות החלקית הצמיתה מוכפל בסכום הביטוח. חברת הביטוח טענה, כי בהתאם לתנאי הפוליסה, יש לחשב את שיעור הנכות "הקובע", לפי שיעור הנכות החלקית הצמיתה (10%) מוכפל בשיעור הנכות המוענק בהתאם לתנאים שבנספח 804 ונספח 115, בגין אובדן מוחלט של רגל אחת (שהוא 40%), ואת השיעור שמתקבל יש להכפיל בסכום הביטוח, ובמספרים: 40 (שיעור הנכות בגין אובדן מוחלט של רגל אחת) x10% =4% - משמע, למבוטח מגיע 4% מסכום הביטוח בגין נכות מתאונה.לבסוף נאותה חברת הביטוח לשלם למבוטח לפי 5% מסכום הביטוח.
בית המשפט קיבל את טענת המבוטח וקבע, כי הוא זכאי לקבל מחברת הביטוח פיצוי בשיעור של 10% מסכום הביטוח למקרה נכות.
מתוך פסק הדין:
" לפנינו מחלוקת באשר לפרשנות תנאי הפוליסה, על שני נספחיה הרלוונטיים.
....
הוסיף ב"כ התובע, כי המפקח על הביטוח אימץ עמדה זו, ובהחלטתו מ-17/05/06, שדנה בסוגיה זו קבע: "...דרך החישוב שבה נקטה חברת הביטוח לעניין תגמולי הביטוח הביאה לפגיעה ממשית בזכויות המבוטחים לפי פרשנות סבירה של הפוליסה".
...
ועוד נקבע ע"י המפקח על הביטוח באותו הקשר...
"...השימוש במקדם נסתר זה על מנת לקבוע את 'אחוז הנכות היחסי' – פסול מעיקרו.
ראש וראשון, אין בפוליסה כל גילוי נאות שזו תהיה נוסחת החישוב של תגמולי הביטוח.
שנית, ולא פחות חמור מכך – הנוסחה האמורה גורמת לכך שחברת הביטוח מפחיתה באופן משמעותי את אחוזי הנכות, גם כשאלו נקבעו על-ידי רופא מטעמה, וזאת בניגוד להוראה מפורשת בנספח, לפיה תגמולי הביטוח ייקבעו לפי שיעור הנכות שיקבע הרופא". "
"כבר אומר, מגמתו הכללית של הדין הישראלי היא להגן על המבוטח, הנתפס כצד החלש בעסקת בביטוח, מפני כוחו של המבטח.
מגמה זו באה לידי ביטוי מובהק בגישתו המצמצמת של הדין כלפי תניות המסייגות את חבות המבטח או את היקפה. (ר': ירון אליאס, דיני ביטוח, תשס"ט – 2009, עמ' 637, סעיף 16.1).
ניתן אמנם לטעון, במקרה שלפנינו, כי אין המדובר בסייג, או בהחרגה, אלא בכיסוי הביטוחי המוענק על-פי הפוליסה.
אכן, לעתים קיים קושי להבחין בין יסודותיו של מקרה הביטוח, לבין החריגים לחבות המבטח. קושי זה מקורו "בחוכמת המנסחים", אשר משלבים חריגים בתוך עצם הגדרת מקרה הביטוח. ובתי המשפט פסקו, כי אין בכוחו של ניסוח גרידא כדי לשנות את זהות נושא הנטל, וכי יש להיזקק למבחנים אובייקטיביים שאינם ניתנים לחוכמת המנסח (ר': ירון אליאס, שם, עמ' 640, סעיף 16.4).
ולענייננו, אופן החישוב כפי שהנתבעת רואה אותו כפרשנות הנכונה של הפוליסה, טומן בחובו סייג, החרגה או הגבלה של הכיסוי הביטוחי.
בתוך זה משתלב לו כלל הפרשנות נגד הנסח, וכלל הפרשנות המקיים את החוזה. מכאן, שכל סייג לכיסוי הביטוחי בפוליסה, יפורש בצמצום, ואילו כל הענקת כיסוי בפוליסה תפורש בהרחבה (ר': דיני ביטוח, דודי שוורץ וריבי שלינגר, סעיפים 4.3 ו-4.20).
מקובל אמנם, כי כלל הפרשנות נגד המנסח, מופעל במקרה של עמימות טקסטואלית, או כאשר ניצבות בפני הפרשן שתי משמעויות, או יותר, הסבירות במידה שווה פחות או יותר, שאז יש להעדיף את הפרשנות הנוחה יותר לצד שלא ניסח את הפוליסה.
ועוד, מקובל אמנם לסבור, כי כלל זה הינו כלל של "סוף הדרך", המופעל רק לאחר שההתחקות אחר תכליתה הברורה של הפוליסה לא צלחה (ר': ירון אליאס, שם, סעיף 3.8, עמ' 82); אלא שבמציאות כלל פרשנות זה הוא הכלל השולט והרווח בפרשנות חוזי ביטוח, ועל-פיו בכל מקרה של שתי אפשרויות פרשנות סבירות, הכף תיטה נגד המבטח שניסח את הפוליסה, ולטובת המבוטח.
הרציונל מאחורי כלל זה, כמו יתר כללי הפרשנות (פרשנות המקיימת את הכיסוי הביטוחי; פרשנות המותאמת להבנתו של האדם הסביר, להבדיל מהבנת המבטח הסביר; פרשנות רחבה לתנאים המעניקים כיסוי ומצמצמת לתנאים המחריגים כיסוי הוא הבנה מרבית על אינטרס המבוטח. (ר': דיני ביטוח, שם, סעיף 4.3, עמ' 310)."
