תק (ת"א) 30358-07-10 משה חפץ נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: לתביעות קטנות בתל אביב - יפו
פסק הדין ניתן ביום: 11/9/2011
על ידי כבוד השופטת: לימור ביבי-ממן
עניינו של פסק הדין: האם ביטוח הבריאות שנערך למבוטח לנסיעות חו"ל מכסה הוצאות הטסה בשל קיצור חופשה לאוסטרליה בשל מצב בריאותי קיים?
רקע: לטענת המבוטח, כשמונה חודשים לפני טיסתו כאמור עבר ניתוח בגבו ואולם, מצבו השתפר וטיסתו אושרה על ידי רופאו האישי. למרות האמור הרי שבמהלך הנסיעה חש כאבים בגבו התחתון ולאחר שנועץ עם רופאו האישי בישראל זה המליץ לו לקצר את הנסיעה ולשוב לישראל.
חברת הביטוח טענה, כי הסיכון אינו מכוסה בפוליסות הביטוח מפאת מספר טעמים חלופיים ומצטברים – ראשית, תנאי לתחולת הפוליסה הינו כי שינוי מועד החזרה לארץ נעשה באישור :"רופא מוסמך בחו"ל". במקרה הנדון – התובע לא התייעץ עם רופא בחו"ל אלא עם רופאו האישי בישראל. זאת ועוד, לטענת הנתבעת , הפוליסה לא מכסה קיצור נסיעה אשר נבע ממצב בריאותי קיים או מחלה קודמת של המבוטח ובמכלל זה:"מחלה שהייתה בטיפול או בהשגחה בעת היציאה לחו"ל או במשך ששת החדשים שקדמו לכך". עיון בתיקו הרפואי של המבוטח מעלה כי אמנם הניתוח בגבו התקיים כשמונה חודשים לפני הנסיעה ואולם, מצבו לא היה שפיר בתקופת ששת החודשים אשר קדמה לנסיעה
בית המשפט דחה את התביעה נגד חברת הביטוח
מתוך פסק הדין:
"יש לבחון את שאלת הכיסוי הביטוחי בהתבסס על בחינת תנאי הפוליסה ופרשנותם (ראה : (רע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אהרון מוריאנו, פ"ד מח(4) 70). חשוב לציין כי כל ביטוח אינו ביטוח בלתי מוגבל, כי אם ביטוח החל בתוך הגבולות שתוחמים לו מצד אחד ההגדרה הכללית של הנזקים המוגדרים ומצד אחר החריגים המנויים בפוליסה. פרשנותה של פוליסת הביטוח נעשית, כעיקרון, על-פי הכללים הרגילים החלים ביחס לפרשנות חוזים, קרי באמצעות עמידה על אומד-דעתם של הצדדים (ראה ע"א 5775/02 נווה גן א.כ.מ. בניה פיתוח והשקעות בע"מ נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (2004) , נח (2) 307 בעמ'315 ו - 317 לפסק הדין. )"
"כך – מתמלולי השיחה עולה כי התובע ידע אל נכון כי קיים סייג הנוגע למצב בריאותי בתקופת ששה החודשים אשר קדמו לעריכת הביטוח ומתוך ידיעתו זו הוא מוצא לציין בהקשר אשתו בעמ' 3-4 לתמלול השיחה הראשונה.."
"בהקשר זה, הנני סבורה כי התובע אף לא עמד בחובת הגילוי המוטלת עליו וזאת הואיל והנני סבורה כי בנסיבות הרפואיות של התובע כפי שפורטו לעיל, מצב גבו הינו בגדר ענין מהותי אשר הוטלה על התובע החובה לגלותו. יפים לענין זה דברי בית משפט העליון בע"א 1845/90 רוני סיני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מז(5), 661, 672-673 :
"פרמית ביטוח צריכה להיות מחושבת בעיקרה, מבחינה תאורטית, על פי תוחלת הנזק והיא מושפעת בחישובה ממכפלת סיכויי התרחשות הנזק בשיעור הנזק לכשיתרחש. בבואה להחליט אם להעניק למבקש ביטוח ובאלה תנאים, מעונינת חברת ביטוח לדעת, אם קיימים נתונים המייחדים את הרכוש המבוטח או את המבוטח עצמו ושעלולים להגדיל את תוחלת הנזק (בין אם הגדלת תוחלת הנזק תביא למסקנה שיש להגדיל את הפרמיה ובין אם היא מובילה למסקנה כי אין עניין בבטוחו של המבקש). מכאן, כי מנקודת מבטה של חברת הביטוח, עניינים מהותיים הם אותם נתונים שיש בהם כדי להשפיע על תוחלת הנזק, ובהתאם על גובה הפרמיה או על נכונותה הבסיסית של החברה לבטח. הגדרה זו של עניינים מהותיים מקבילה לתרופה המוענקת לחברת הביטוח במקרים של אי גילוי לפי סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח התרופה היא, כאמור, הפחתת הפיצוי בשיעור יחסי להשפעת אי הגילוי על שווי הפרמיה, או פטור מפיצוי במקרים בהם אי הגילוי עולה כדי שלילת כדאיות הביטוח מבחינת המבטח. "
לעניין זה נקבע כי "עניינים מהותיים הם אותם נתונים שיש בהם כדי להשפיע על תוחלת הנזק, ובהתאם על גובה דמי הביטוח או על נכונותו הבסיסית של המבטח להתקשר בחוזה הביטוח" (ירון אליאס, דיני ביטוח, כרך א' עמ' 158, ראה גם ע"א 1845/90 סיני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מז (5) 661).
זאת ועוד, בע"א (מחוזי ת"א) 1435/01 קורט זבולון נ' המגן בע"מ - חברה לבטוח, (2003)נקבע כי :
"כשמדובר באי-מתן תשובה מלאה וכנה לשאלה בכתב שנשאל המבוטח על-ידי המבטח, אין הכרח כי תתלווה לכך כוונת מרמה מצד המבוטח, על מנת שלמבטח יעמוד הפטור מתשלום תגמולי הביטוח" (ע"א 2230/92 שמואל צמח נ' ציון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח(2) 261), משמע , גם אם לא היתה כוונת מרמה מצידו של המערער בעת מילוי הצעת הביטוח אך הוא אינו השיב נכונה, כפי שקרה במקרה דנן, הרי שהמשיבה, חברת הביטוח, פטורה מתשלום למערער."
במקרה בפני, הקשר בין הגילוי לבין הכיסוי הביטוחי והפרמיה הובהר לתובע מפורשות וכאמור לתובע אף הוצע – להרחיב את הכיסוי הביטוחי באופן שיכלול כיסוי למצב בריאותי קיים ויגרור תוספת לפרמיה ואולם, התובע סירב להצעה. מן האמור נובע כי התנהלותו של התובע כפי שפורטה אף אינה עולה בקנה אחד עם חובת הגילוי החלה עליו באשר התובע לא חשף בפני הנתבעת את מצב בריאותו המדויק וזאת, על אף שנשאל על כך מפורשות ואף מטעם זה יש לדחות את תביעתו. "
