תא (ת"א) 7075-03-10 תמר קינן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו
פסק הדין החלקי ניתן ביום: 20/9/2011
על ידי כבוד השופטת: בלהה טולקובסקי
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את התביעה של מבוטחת לפי פוליסה לביטוח נסיעות לחו"ל בגין הוצאות טיפול שיניים שהוציאה בארץ בעקבות פגיעה שאירעה בחו"ל?
בית המשפט דחה את התביעה
מתוך פסק הדין:
"לאחר שעיינתי בסיכומי הצדדים ובחנתי תנאי הפוליסה והוראותיה, סבורה אני כי הפוליסה אינה כוללת כיסוי להוצאות רפואיות ובכללן הוצאות בגין טיפולי שיניים שהוצאו בארץ, בעקבות פגיעה בתאונה שארעה במהלך הטיול בחו"ל - ואפרט נימוקי..."
"פרשנות הפוליסה והעדר הסבר בדבר תנאי הפוליסה
אין בידי לקבל הטענה כי הנתבעת לא הסבירה לתובעת את תנאי הפוליסה וכי ניסוח הפוליסה אינו ברור כך שיש לפרשה באופן המגן על "הצד החלש" בעיסקה ולנקוט בכלל של "פרשנות נגד המנסח".
פוליסת ביטוח הינה בגדר חוזה אשר, בראש ובראשונה, יש לפרשו על פי לשונו ומשמעותו המילולית הפשוטה והסבירה, בהתחשב בכוונת הצדדים ובתכלית האובייקטיבית העומדת ביסודו.
בעניין זה נפסק בע"א 124/89 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' יוסף כהן, פ"ד מו (2) 372 (1992) (להלן: "פרשת כהן"), כדלקמן: "בבואנו ליתן פירוש לפוליסת ביטוח בכלל ותנאיה הספציפיים בפרט, ראוי שננחה עצמנו בשני כללי פרשנות עיקריים שאומצו בהלכת בית משפט זה, ומשמשים ככללים מנחים בדיני ביטוח.
הכלל הראשון הוא שאת כתב הפוליסה יש לפרש, דרך כלל, ככתבו וכלשונו, כלומר על פי המשמעות המלולית הפשוטה והסבירה של המלים עצמן, כפי שהן מופיעות בכתב הפוליסה.
הכלל השני, המשלים את הראשון, הוא שבמקרה של אי בהירות או ספק בדבר המשמעות הנכונה של הפוליסה, משום שלנוסח אין משמעות ברורה וחד משמעית אלא תיתכנה אופציות פרשניות שונות, אזי יש לפרש את כתב הפוליסה כנגד מנסחה. קרי כנגד הפרשנות שמציעה חברת הביטוח לנוסח השנוי במחלוקת ולהעדיף הפרשנות האפשרית הנוחה למבוטח...
...
היפה לכל מקרה, שבבוא הפרשן - השופט לפרש חוזה, לעניננו פוליסת ביטוח, ישווה נגד עיניו מחד גיסא את החובות החוקיות המוטלות על המבטח, ומאידך את תכלית חוזה הביטוח המסויים, עלפי המטריה הביטוחית שהוא בא לשקף".
בענייננו, מדובר בפוליסה לנוסעים לחו"ל, הכוללת כיסויים ביטוחיים שונים; ביטוח מטען, ביטוח חיים, ביטוח נכות מתאונה וכיסוי בגין הוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל, בגין תאונה או מחלה. לגבי פרשנות המונח "הוצאות רפואיות" בפוליסה לנוסעים לחו"ל, נפסק בפרשת כהן הנ"ל: "אכן פוליסת הביטוח היא בבחינת התקשרות חוזית הבאה ליתן הגנה מפני נזק מסוג מסויים למבוטח, אולם מאידך גיסא הפוליסה גם נותנת ביטוי למידת המחויבות שחברת הביטוח מוכנה ליטול על עצמה והיקף הסיכונים שהיא מקבלת על עצמה לכסות, הכל על פי התנאים המפורטים באותה התקשרות חוזית.
מבחינת חברת הביטוח הפוליסה מסייגת את אחריות חברת הביטוח בגבולות מסויימים, שנראים לה לחברת הביטוח כמכסים סיכונים צפויים, אשר ניתן להסתכן בהם בגדר דמי הפרמיה הנקבעים לאותו ביטוח.
הפרשנות לפוליסת הביטוח צריכה איפוא לאמץ את אותה אופציה פרשנית אפשרית, המלמד על כוונתם של המתקשרים ושיש בה סבירות ואיזון".
כשמדובר בפוליסת ביטוח לנוסעים לחו"ל, נראה כי התכלית האובייקטיבית העומדת ביסוד חוזה הביטוח הינה הענקת כיסוי בגין הוצאות רפואיות שנדרשו למבוטח בהיותו בחו"ל, מקום בו אינו זכאי לקבלת שרותי רפואה מכח חוק ומכח חברות בקופת חולים וזאת בכפוף לחריגים המשקפים את תקרת הסיכון שהמבטחת היתה נכונה לקבל על עצמה, תמורת הפרמיה המוסכמת."
