תא (פ"ת) 1782-08 יוסי לנמן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בפתח תקווה
פסק הדין ניתן ביום: 10/10/2011
על ידי כבוד השופט: נחום שטרנליכט
עניינו של פסק הדין: האם המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח בגין התקף לב מכח פוליסת ביטוח חיים, הכוללת ביטוח רפואי משלים?
רקע: חברת הביטוח טענה להיעדר כיסוי ביטוחי לאירוע הואיל והמבוטח לא עמד בתנאים שנקבעו בפוליסה לשם זכאות מאחר שהמבוטח לא עמד בכל שלושת קריטריונים שנקבעו לשיפוי לאחר אבחנת אוטם שריר הלב (כאבי חזה, שינויים בא.ק.ג המלווים בהופעת גל Q ועליה בערכי אנזימי הלב בדם מעל ערכי התקן). עוד טענה חברת הביטוח, כי הפוליסה הנדונה נערכה לפני מועד תחולתו של חוזר המפקח על הביטוח.
בית המשפט קיבל את התביעה
מתוך פסק הדין:
"בנוסף, קובע פרופ' דרורי בחוות דעתו כדלקמן:"רוב הלוקים באוטם שריר הלב על פי אמות המידה הרפואיות המקובלות כיום לא יהיו זכאים לקבל את דמי הביטוח. המושג'זיזי Q' נהיר אך ורק לאנשי המקצוע, ומבוטחי הביטוח המשלים אינם מודעים כלל לכך, כי ביום פקודה לא יוכלו לממש את זכאותם, המוכחת מן הבחינה הרפואית"."
"תימוכין לדבריו אלו של המומחה, פרופ' דרורי, ניתן למצוא בעובדה, שביום 2.12.03 נזקק המפקח על הביטוח לעניין, וקבע קריטריונים, המחייבים את חברות הביטוח בכל הנוגע להגדרת מחלות קשות, לרבות אוטם שריר הלב. בפתח דבריו אומר המפקח על הביטוח:"בתהליך הרכישה של פוליסה לביטוח מחלות קשות, אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות הרפואיות השונות וכתוצאה מכךאינו יכול להיות מודע להבדלים שעלולים לנבוע מההגדרות השונות של הכיסוי הביטוחי.
לפיכך, לאחר קבלת יעוץ רפואי מקצועי, להלן הוראות להגדרת מחלות מסויימות בביטוח מחלות קשות".
בסעיף י להגדרותיו של המפקח על הביטוח הוגדר "התקף לב חריף" כדלהלן:"נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק. האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים במצטבר:
1. כאבי חזה אופיניים.
2. שינויים חדשים בא.ק.ג. האופיניים לאוטם.
3. עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתלוגים".
נראה אכן, כי התערבותו של המפקח על הביטוח באה על רקע אותו מצב בו הוגדרו מחלות שונות בהגדרה שאיננה עולה עם ההגדרה הרפואית המקובלת, וכך נוצר מצב שמבוטחים לא יכולים היו לקבל תגמולי ביטוח בגלל הגדרות מעין אלו שבמקרה דנן. בעניין זה ראה אצל ירון אליאס, ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט, תשע"א-2011, עמ' 178."
"אינני רואה מקום להיסוס כלשהו בקשר לכך, כי סעיף 39 חל על חוזה ביטוח, ומשמחליטים שהוא חל הרי 'סעיף 39 לחוק החוזים עשוי להטיל על בעלי החוזה חובות נוספות ,שזכרן אינו בא בחוזה עצמו, אך המתבקשות מהצורך להביא להגשמת החוזה בדרך מקובלת ובתום לב' ... חובות נוספות אלו חלות על מבטחים כמו על כל מתקשר אחר בחוזה. יתרה מזאת, מן הראוי שיחולו על מבטחים במידה רבה, משום שהללו מנסחים חוזים ותניות פטור לא אחת ללא ידיעתם מראש של המבוטחים ובלי שיש לאלו היכולת המעשית להתנגד לכך".
בע"א 11081/02, דולב חברה לביטוח בע"מ נ’ סיגלית קדוש, לא פורסם, בסעיף 48 לפסק הדין נאמר:
"חוזה ביטוח הוא חוזה מיוחד שבו נדרשים שני הצדדים לנהוג במידה מירבית של הגינות ותום לב. חובות אלה חלות על המבטחים ועל המבוטחים, כאחד. דרישת תום הלב מצד המבוטח מתאפיינת בעיקר בדרישת הגילוי ... בצידה, קיימות חובות אמון ותום לב מוגברות על המבטח, שמקורן בעיקר בהוראות סעיפים 12 ו -39 לחוק החוזים. חובות אלה נובעות (כך במקור) ממקורות שונים, ובהם, מאפייניו המיוחדים של תחום הביטוח, מעמדם המעין ציבורי של המבטחים, פערי הכוחות בין המבטח למבוטח, והסטנדרטיזציה של חוזה הביטוח".
על חברת הביטוח מוטלת ,איפוא, חובת תום לב מוגברת הן בניהול המשא ומתן לכריתת חוזה הביטוח והן בקיומו.
נראה כי בנסיבות המקרה עמידה דווקנית על התקיימות כל הקריטריונים, הקבועים בנספח, לרבות גלי Q, קריטריונים שבהתאם לחוות הדעת הרפואית של המומחה, שלא נסתרה, אינם תואמים את ההגדרות הרפואיות המקובלות, הינה עמידה על זכות חוזית שלא בתום לב. המבוטח הסביר סבור לתומו, כי בוטח בשל מקרה של התקף לב, וזאת על פי משמעותו הרפואית הידועה והמקובלת של המונח "התקף לב". והנה לאחר התרחשות ארוע טראומתי בחייו, עת לקה באוטם שריר הלב, מוצא הוא עצמו בפני שוקת שבורה, כאשר עפ"י הוראות פוליסת הביטוח, שרכש לעצמו, אין זכאי לתגמולי ביטוח. זאת מכח תנאים, שייחודם ואי התאמתם להגדרות רפואיות מקובלות, לא הובאו לתשומת ליבו של המבוטח בעת רכישת הביטוח, באופן שלא איפשר לו שקילה מלאה של הדברים בטרם נכרת חוזה הביטוח.
...
המסקנה בדבר זכאותו של התובע לתגמולי הביטוח, מתבקשת גם לאורה של דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח. "
