תא (ת"א) 150891-09 תומר מימון נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו
פסק הדין ניתן ביום: 19/2/2012
על ידי כב' השופט: ירון בשן
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את תביעתו של מבוטח לתשלום תגמולי ביטוח לפי פוליסה לביטוח נסיעות לחו"ל בגין פציעה של המבוטח בתאונת דרכים בפלורידה?
רקע: המבוטח תבע לחייב את חברת הביטוח:
במהלך ניהול התיק הגיעו הצדדים להסכם דיוני לפיו חברת הביטוח תסדיר את מלוא ההוצאות הרפואיות בחוץ לארץ (הסעד הראשון) וכי לגבי יתר הסעדים יסכמו הצדדים את טענותיהם בכתב.
בית המשפט דחה את התביעה בעבור הסעדים הנוספים שנותרו שנויים במחלוקת.
מתוך פסק הדין:
"ברור שכמעט ולא היה סיפק בידי הנתבעת למסור לתובע את פוליסת הביטוח. לא הוכח כלל כי נהוג להוציא פוליסה בביטוחים מסוג זה. המחוקק קבע בסעיף 2(ב) את "הסנקציה" שבצד אי מסירת הפוליסה: "כל עוד לא נמסרה הפוליסה לידי המבוטח יראו כמוסכמים בין הצדדים את התנאים הנהוגים באותו סוג ביטוח אצל אותו מבטח, כפי שהוגשו למפקח על הביטוח לפי סעיף 16 לחוק הפיקוח... או סעיף 40..." איש מהצדדים לא מצא לנכון להוכיח מהם אותם תנאים ש"יראו כמוסכמים" בהעדר מסירה. לא הוכח כי יש הבדל כלשהו בין תנאי הפוליסה שהוצגה בפני בית-המשפט לבין התנאים ש"יראו כמוסכמים" לפי סעיף 2(ב). התוצאה היא שזכויות הצדדים יבוררו עפ"י הפוליסה שהגישו."
"הפוליסה מטילה על הנתבעת חובה פוזיטיבית לשלם לתובע בגין כל הוצאה רפואית שנגרמה לו בחוץ לארץ. זאת ולא יותר. ממילא, הנתבעת אינה חבה בתשלום תגמולי ביטוח בגין כל שירותי בריאות שניתנו לתובע שלא בחוץ לארץ. ה"חריג" שצוטט כלל אינו מצמצם את חיובי הנתבעת עפ"י החלק העיקרי של הפוליסה לענין זה (נראה שהוא בא לעולם למטרות אחרות). מסקנה זו מתיישבת גם עם משמעותה של הפוליסה מעצם היותה פוליסה לנסיעות חו"ל. פוליסה כזו, במהותה, נועדה להחליף את הכיסוי שמעניקים חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 וביטוחי הבריאות הרגילים למי שנמצא בתוך גבולות המדינה.
התובע טוען כי "הוספת ההגבלה בפוליסה לפיה חובת השיפוי חלה על הוצאות שהוצאו בחו"ל בלבד, דבר שאינו נזכר בתקנות (הכוונה לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ"ב – 1981 - י.ב) הינו מעשה של "כל המוסיף גורע", אינה לטובתו של המבוטח ואיננה מתיישבת עם התקנות, ולפיכך, בהתאם לסעיף 38(א) לחוק הפיקוח, אין לנהוג על פי הגבלה זו." טענה זו מתעתעת ושגויה:
ראשית, כענין של ניסוח, "הוספת ההגבלה בפוליסה...", היא דרך פגומה ומטעה לתאר הגדרה פוזיטיבית של זכות, המופיעה בחלק העיקרי של פוליסה. באותו היגיון ניתן לתאר את קציבת סכום הביטוח כ"שלילת הזכות לסכום כפול". שנית, הטיעון, שאותה "הגבלה" היא "דבר שאינו נזכר בתקנות" ולכן חלה עליה סנקציה מסויימת, פשוט מנוגד ללשון החוק.
עיון בסעיף 38 (א) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א- 1981 (ההדגשה שלי – י.ב.) חושף את הפגם בטיעון: "שר האוצר רשאי לקבוע בתקנות, לכל ענפי הביטוח או לענפי ביטוח מסויימים, הוראות בדבר תנאים שבחוזה ביטוח וניסוחם; הסדר הסותר תנאי שיש לקבעו על פי תקנות שהותקנו כאמור לא ינהגו לפיו, ויראו כאילו הותנה במקומו התנאי שיש לקבעו כאמור, זולת אם ההסדר הוא לטובת המבוטח..." משמע, לפי הוראת סעיף 38 הסנקציה חלה על הוראה בפוליסה לא מפני שהיא "לא נזכרת בתקנות", כפי שנטען, אלא מפני שיש בה הסדר ה"סותר" אותן. התובע לא מפנה להוראה ספציפית של התקנה שמתנגשת עם הוראת הפוליסה – ולא בכדי.
תקנה 5 קובעת "בחוזה לביטוח נוסעים וכבודתם בנסיעה לחוץ לארץ יכללו ההוראות הבאות..." אחר-כך באה רשימה של הוראות אשר חייבות להכלל בחוזה ביטוח שכזה. אין שם כל הוראה המחייבת את המבטח לכסות הוצאות שיגרמו למבוטח לפני שיצא מהארץ או אחרי שישוב לישראל. הדבר כלל אינו מפתיע בהתחשב בעניינה של התקנה: ביטוח רפואי של נוסעים לחו"ל – ולא בביטוח רפואי של נוסעים שעדיין לא נסעו לשם או שכבר שבו מחו"ל וכבר מטופלים בישראל – ענין המוסדר בהרחבה רבה בדיני הבריאות ובדיני הביטוח. עיון בתקנות האמורות מבהיר את תכליתן: מחוקק המשנה בא להבטיח את התגשמות ציפיותיו של מי שרוכש ביטוח הנושא כותרת כלשהי. מחוקק המשנה בא לוודא שביטוח לנוסעים ולכבודתם בנסיעה לחו"ל יכלול בתוכו רכיבים שהמבוטח הסביר מצפה שיכללו בפוליסה כזאת. מחוקק המשנה לא בא להגן על ציפיה אבסורדית שביטוח לנוסע לחו"ל יכסה סיכונים מסוגים שונים לגמרי, אשר מכוסים במהלך התקין של החיים בביטוחים אחרים.
דיון מרכזי בסיכומי הצדדים נוגע לחובת המבטחת לוודא שהמבוטח יודע ומבין את החריגים והסייגים לחבותה ועל מידת עמידתה בדרישות הצורניות בניסוח הפוליסה. ברור שכל זה רלבנטי בנוגע לחריגים ולסייגים לחבות – ואילו כאן, דיון זה פשוט אינו רלבנטי להכרעה: הבסיס להכרעה אינו חריג או סייג לפוליסה, כי אם ההוראה העיקרית שבה."
"לבית-המשפט לא הוכח כלל מה מצבו הרפואי של התובע ואין לבית-המשפט ידיעה משל עצמו שלתובע נותרה נכות צמיתה כלשהי. אפילו היה ממש בטענת התובע שבירור מצבו הרפואי היה חובה של המבטחת, ברור שלא ניתן לקבוע ממצא עובדתי במשפט בלי שהונחה לו כל תשתית ראייתית. שוב חוזרת על עצמה אותה תבנית מחשבה "הפוכה", שבה מנסה התובע לייצור יש מאין ולבסס דרישת תשלום פוזיטיבית, לא על כך שהוכיח את זכותו, אלא על כך שהנתבעת לא שללה את הטענה (בעלמא) שזכות כזאת קיימת.
לפי סדרי הדין המקובלים ודיני הראיות, היה על התובע להוכיח את טענתו שנותרה לו נכות צמיתה כדרך שבה מוכיחים טענות שברפואה. הוא לא הגיש חוו"ד-דעת רפואית, וגם לא ביקש פטור מהגשתה ואת טענותיו הוא אינו מבסס כלל. לאור זאת אין הוא זכאי לפיצוי גם בגין פריט זה."
"התובע מבקש שיפסק לו תשלום של 10,000 ₪ בגין נזק לא ממוני. דומה שכאן שפשוט התבלבלו היוצרות אצל התובע, אשר תובע את המבטחת שלו בעילה חוזית ולא את המבטחת של מזיק (החייב לשאת בנזקו הלא ממוני), בעילה נזיקית. אין בפוליסת הביטוח כל בסיס לתבוע פיצוי שכזה וטענות התובע פשוט חסרות יסוד.
...
התובע טוען עוד, שיש לחייב את הנתבעת בפיצוי עונשי, או בריבית עונשית בשל כך שנמנעה מלשלם לו סכום ביטוח שאינו במחלוקת – הכוונה, להתחייבותה של הנתבעת לשלם את החובות שנוצרו לתובע בחו"ל עקב פציעתו (התחייבות שהיתה חלק מההסכמה הדיונית מיום 5.4.11). דומה שגם כאן בוחר התובע פשוט להתעלם מלשונה של הפוליסה, אשר בה מתחייבת הנתבעת לשלם כספים בגין הוצאות שהוציא התובע בחו"ל. סכומים שהתובע טרם הוציא בפועל מכיסו (אלא, שרק נדרש לשלם בעקבות הטיפול שקיבל), אין הנתבעת חייבת לשלם כלל. ההסכמה הדיונית שאליה הגיעו הצדדים היתה ראויה, אך לא מדובר בתגמולי ביטוח שאינם במחלוקת אשר עוכבו שלא כדין."
