לא כל התקף לב מהווה תאונה לפי הפוליסה

תא (ת"א) 48239-08‏ ‏ יוסף דריקס-דריגאוס נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו

פסק הדין ניתן ביום: 3/4/2012

על ידי כב' השופט: אבי פורג

עניינו של פסק הדין: האם נספח ביטוח נכות לפי הפוליסה לביטוח חיים מקנה כיסוי ביטוחי להתקף לב אשר נגרם למבוטח במסגרת עבודות כאשר עסק בהרמת ארונות מטבח כבדים, אירוע אשר הוכר כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי?

רקע: המבוטח טען התובע כי עובר למועד התאונה הפוליסה לא הומצאה לו.

בית המשפט דחה את התביעה

מתוך פסק הדין:

"התביעה היא בגין תשלום לפיצוי בגין נכות שנגרמה מתאונה. לפי נספח 121 לפוליסה שכותרתו "ביטוח נוסף – נכות מתאונה" הגדרת תאונה היא כדלקמן:

"תאונה, פירושה-חבלה גופנית ללא קשר לסיבות אחרות שנגרמה על ידי גורם חיצוני אלים ומקרי, בתנאי שלא גרמה למות המבוטח". "

"צודקת הנתבעת כי נטל ההוכחה להוכחת קרות מקרה הביטוח מוטל על התובע וכי התובע לא העיד עדים נוספים שעל פי טענתו עבדו איתו במועד האירוע ומצב דברים זה נזקף לחובת התובע. עם זאת, התנהלותה של הנתבעת במסגרת ניהול הגנתה בהקשר של הכחשת האירוע הנטען אינה עקבית. במכתב הדחייה שצירפה הנתבעת לכתב ההגנה ואשר נשלח אל התובע ביום 21.7.08 טענה הנתבעת כי אינה מאשרת את התביעה לנכות תאונתית מאחר ועל פי המסמכים הרפואיים מדובר בנכות ממחלה ולא מתאונה ואילו בפוליסה קיים כיסוי לנכות מתאונה בלבד. עוד חלקה הנתבעת במכתב הדחייה על שיעור הנכות. במכתב הדחייה הנ"ל אין כפירה מפורשת בהתרחשותו של האירוע הנטען."

"טענת התובע כי המוסד לביטוח לאומי הכיר באירוע הנטען כתאונה עבודה אינה מעלה ואינה מורידה מאחר ואין בפני את הנתונים המלאים שעמדו בבסיס קביעת המוסד לביטוח לאומי וממילא פסק הדין ניתן בהסתמך על הראיות שבפני ולא בהסתמך על קביעת גוף זה או אחר.   

האם נסיבות האירוע הן בגדר אירוע חריג והאם יש הכרח שהאירוע יהיה אירוע חריג לצורך עמידה בהגדרה של "תאונה" על פי הפוליסה"

"בית המשפט העליון התייחס למחלוקת דומה למחלוקת נשוא ענייננו בפסק דין חסון שם נדונה תביעה לפיצוי בגין נכות על-פי פוליסה שהסעיף הרלוונטי בפוליסה שם דומה לענייננו ונוסחו: "נספח זה מכסה נכות לצמיתות כתוצאה בלעדית מתאונה בלתי צפויה אשר נגרמה במישרין על ידי אמצעי חיצוני." (שם, עמ' 752). בית המשפט העליון קבע שבפרשנות חוזה ביטוח ניתן גם להיעזר, במידת מה, בהלכות הנוהגות בדיני עבודה והתייחס למבחנים אותם נקט בית הדין לעבודה בסוגיית הקשר הסיבתי בין העבודה לתאונה, כלומר להתקף לב ובין היתר קבע כדלקמן (שם, עמ' 764, 765):

"ניתן להצביע על שני מבחנים עיקריים חלופיים שאותם נקט בית-הדין לעבודה לבחינת סוגיית הקשר הסיבתי בין העבודה לתאונה, קרי בין העבודה להתקף הלב (ד"ר ש' קובובי רמ"ח ושס"ה – סוגיות בתאונות עבודה [29], בעמ' 18-37).

האחד הוא מבחן המאמץ הבלתי רגיל. מן הראוי לציין כי בית-הדין הארצי לעבודה כבר הכיר בעבר בעובדה כי אוטם שריר הלב פוקד, למעט מקרים נדירים, מי שמקנן בקרבו תהליך תחלואתי של טרשת עורקים המהווה בסיס ורקע לאוטם שריר הלב (ראה דב"ע מו/139-0 יצחק – המוסד לביטוח לאומי [21]). תהליך תחלואי זה שבו נוצר רובד טרשתי המצטבר בדופנות העורק יוצר אמנם את התשתית לאירוע הלב, אולם חסימת העורק נגרמת

בדרך-כלל בשל היווצרות קריש דם החוסם, באופן פתאומי, את העורק (ראה דב"ע מב/30-0שמואלי – המוסד לביטוח לאומי [22], בעמ' 69-70).

מחקרים הראו שקריש דם כאמור יכול להיווצר כתוצאה מהתכווצות העורק הטרשתי וזאת עקב מאמץ פיזי בלתי רגיל או מתח נפשי מיוחד ופתאומי (דב"ע  תשן/179-0 זיו – המוסד לביטוח לאומי [23],בעמ' 26). כדי שאוטם שריר הלב יוכר כ"תאונת עבודה", יש להוכיח שהעורק נסתם על-ידי קריש דם, אשר הופעתו היא תולדה של מאמץ מיוחד, נפשי או גופני, מוגדר בזמן או במקום, שמקורו בעבודה.

להקלת נטל ההוכחה, נקבע בפסיקת בית-הדין הארצי לעבודה מבחן "האירוע החריג" (ראה בג"ץ 1199/92, 4118 לוסקי ואח' נ' בית הדין הארצי לעבודה ואח' [14],בעמ' 759). על-פי מבחן זה יש לבחון אם המבוטח היה נתון במהלך עבודתו למאמץ בלתי רגיל. אם יוכיח הנפגע כי אוטם שריר הלב נגרם עקב מאמץ בלתי רגיל ייחשב האירוע כאירוע שאירע עקב עבודתו (עב"ל 16/62 המוסד לביטוח לאומי – מולכו [20] – מאמץ בלתי רגיל עשוי להתרחש גם כאשר הנפגע עוסק בעבודתו הרגילה; דב"ע לא/17-0המוסד לביטוח לאומי – הרשקוביץ [24] – את השפעת המאמץ יש לבחון סובייקטיבית– האם לגבי הנפגע היה זה מאמץ בלתי רגיל; דב"ע מו/139-0 הנ"ל [21] – כל הנדרש מהעובד על-פי מבחן ה"אירוע החריג" הוא להביא ראשית ראיה להתרחשות בעבודה, שלפי מהותה עלולה הייתה לגרום להתקף או להחישו; בג"ץ 338/83 הטלי נ' בית הדין הארצי לעבודה ואח' [15] – ניתן להכיר באוטם שריר הלב כתאונת עבודה גם אם השפעת העבודה אינה רבה בהרבה מהשפעת נתונים אישיים, ובלבד שאינה פחותה בהרבה מהם; בג"ץ 1063/91 פפו נ' בית הדין הארצי לעבודה ואח' [16] – ביסוד מבחן המאמץ המיוחד ניצבת ההנחה הרפואית כי להוציא מקרים נדירים, אוטם שריר הלב אינו פוקד, אלא את מי שמקנן בקרבו תהליך תחלואתי המהווה בסיס ורקע להיווצרות האוטם, המאורע החריג הוא העלול לגרום את בוא האוטם או להחישו)."

בהמשך לקביעות אלו קבע בית המשפט העליון כי המבחן שאומץ על ידי הפסיקה והנוהג הוא מבחן המאמץ הבלתי רגיל ולא המבחן השני שהוא מבחן הסיכון וכי בהקשר של תביעה לפיצוי בגין נכות על פי פוליסה, אם נגרם למבוטח אוטם שריר הלב עקב הצירוף של מצבו הגופני ואירוע תאונתי יש לראות באירוע התאונתי אירוע אשר גרם לנכות באופן בלעדי.

עולה אפוא כי התובע נדרש להוכיח אירוע חריג או מאמץ בלתי רגיל כדי לבסס את הטענה בדבר הקשר הסיבתי בין פעילות הרמת ארונות המטבח על ידו להתקף לב בו לקה וכך גם דורשת הפסיקה (ראה למשל גם פסק דינו של בית המשפט המחוזי בע"א (ת"א) 3345/06 חביב רפי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ).

צודקת הנתבעת כי מפסיקת בית הדין לעבודה עולה לכאורה כי קיומו של אירוע חריג הוא קביעה עובדתית משפטית המתבססת על הראיות לגבי שגרת יומו של התובע וכי מדובר בשני שלבים, כאשר בשלב ראשון ניתנת קביעה עובדתית על ידי בית המשפט האם מדובר באירוע חריג ורק ככל שנקבע כך עוברים לשלב שני בו ממנה בית המשפט מומחה רפואי מטעמו (ראה למשל עב"ל (ארצי) 377/09 ראובן אלון נ' המוסד לביטוח לאומי). עם זאת, בענייננו המשפט התקיים כמקשה אחת וניתנה חוות דעת על ידי מומחה בית המשפט למחלות לב פרופ' רוט ולפיכך יש מקום לבחון גם את קביעות חוות הדעת והבסיס להן."

"נראה שגם מבחינה אובייקטיבית הרמת משקלים כבדים היא חלק מעבודתו השוטפת של נגר. למומחה בית המשפט מסר התובע מידע מגמתי ומוטה כאילו היה זה אירוע חריג וגרם לכך שהמומחה הסתמך על מצג מגמתי זה בקביעת הקשר הסיבתי בין עבודת התובע בהרמת הארונות לאוטם. בנוסף,  על פי הפסיקה נדרש אירוע חריג או מאמץ בלתי רגיל כדי לבסס את הקשר הסיבתי בין המאמץ הגופני של התובע בהרמת משקל כבד במהלך עבודתו לאוטם שאירע, מצב דברים שהתובע לא הוכיח בענייננו.

נוכח האמור לעיל, אין די בכך שהתקף הלב התרחש במהלך עבודתו השגרתית גם אם מאומצת של התובע לבסס את הקשר הסיבתי בין הרמת הארונות להתקף לב בו לקה.

איני מקבל את טענת התובע כי הוא לא קיבל את הפוליסה ולמד על פרטיה לראשונה בבית המשפט וזאת נוכח המידע המגמתי והמוטה שמסר למומחה בית משפט ושמחליש את מהימנות טענותיו. "