תאמ (ת"א) 66176-07 מריאן מרקוזון נגד מגדל חברה לבטוח בע"מ-ת"א
בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו
פסק הדין ניתן ביום: 9/4/2012
על ידי כב' השופט: מנחם (מריו) קליין
עניינו של פסק הדין: האם יש לחייב את חברת הביטוח לפצות את המבוטח, רופא שיניים במקצועו בשל אובדן כושר עבודה מלא בשל אירוע של אוטם נרחב בשריר הלב הקדמי אשר לטענת המבוטח שלל ממנו לחלוטין את כושר עבודתו?
רקע: חברת הביטוח שילמה למבוטח תגמולי ביטוח במשך חודשים אחדים ולאחר מכן ל פנתה למשרד חקירות לשם ביצוע מעקב אחר עיסוקי המבוטח. לאחר קבלת שני דוחות חקירה מהם עלה, כי המבוטח עוסק במקצועו כרופא שיניים ואף הסכים לקבל את אחד החוקרים לטיפול וכי בנוסף לכך, המבוטח ביצע פעילות ספורטיבית במשך שעתיים במכון הכושר הממוקם בבניין בו הוא עובד, הודיעה חברת הביטוח למבוטח על הפסקת התשלומים ודחיית תביעתו.
בית המשפט דחה את התביעה
מתוך פסק הדין:
"הטוען טענה החשובה לעמדתו במשפט נושא בנטל השכנוע להוכחתה, כך תובע המבקש סעד, נושא בנטל השכנוע שנתקיימו כל העובדות המהוות את עילת התובענה, קרי, עובדות אשר את התקיימותן מתנה הדין המהותי על מנת לזכות בסעד המבוקש, (ראה ע"א 642/61 טפר נ' מרלה פ"ד טז 1000, 1005 – 1004 וכן ע"א 641/66 שפיר נ' קליבנסקי פ"ד כ"א (2) 358, 364).
נטל ההוכחה - הוא נטל הבאת הראיות, אשר במשפט אזרחי נקבע עפ"י "הטיית מאזן ההסתברות". בע"א 475/81 זיקרי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ פ"ד מ (1) 589,598 נקבע:
"דרושה רק הרמת נטל ההוכחה עד למעלה מ 50% על פי מאזן ההסתברות, אלא שנחוץ להגיש ראיות בעלות משקל יתר על מנת להגיע באותם תיקים עד לשכנוע של 51% ""
"התובע צולם במצלמה נסתרת על ידי חוקר פרטי בקליניקה שבה עבד עובר לאירוע המזכה. צפייה בצילומים אשר הציג החוקר אינם מוכיחים את טענת הנתבעת כי התובע עובד או מטפל בלקוחות שכן הצילום אינו מראה את התובע מבצע עבודה כלשהי, הצילום מראה כי התובע נכח במקום עבודתו הקודם. התובע הסביר את נוכחותו במקום עבודתו הקודם בכך כי הוא מגיע לשם לצורך התחשבנות ולזמן קצר ביותר אבל לא לצורך קבלת לקוחות או טיפול בהם. הסברו של התובע אינו נתמך בכל עדות חיצונית ועל אף שהעדות אמינה בעיני, אין הדבר מספיק בכדי לעמוד בתנאי סעיף 54 לפקודת הראיות [נוסח חדש] ,התשל"א-1971
...
חובת ההנמקה שבסעיף 54 לפקודה צריכה לעמוד בשני כללים:
הכלל הראשון הוא שהנימוק בו מנמק בית המשפט את החלטתו לפסוק על פי עדות יחידה יהיה "טעם אמיתי". הכלל השני הוא שהנמקתו של בית המשפט תהיה ניתנת לביקורתה של ערכאת הערעור (יעקב קדמי על הראיות חלק שלישי 1242 (מהדורה משולבת ומעודכנת, 2003). על הכלל הראשון נאמר (ע"א 79/72 האפוטרופוס לנכסי נפקדים ממינהל מקרקעי ישראל, ירושלים נ' יצחק, פ"ד כז(1) 768, 771 (1973)):
"... אין השופט יכול לצאת ידי חובתו בהצהרה סתמית כי "הזהיר את עצמו", כלומר שנהג בזהירות מיוחדת וזה אשר הניעו להסתפק בעדות היחידה, אלא כאן דרוש טעם אמיתי - טעם שבהערכת העדות היכול להיות נעוץ בהגיון הדברים או טעם מיוחד אחר...".
ועל הכלל השני נאמר (ע"א 69/75 פלונית נ' אלמוני, פ"ד לא(1) 203, 212 (1976)):
"זאת ועוד, דרישתו הנ"ל של סעיף 54 לפקודת הראיות, בדבר הצורך במתן נימוקים במקרים המפורטים בו, איננה דרישה פורמלית בלבד, כי אם מהותית מיסודה. דרישה אשר נועדה לאפשר לבית-משפט שלערעור להעביר תחת שבט בקרתו את נימוקיו של השופט היושב לדין בערכאה ראשונה".
על בית המשפט להקפיד הקפדה יתרה כשמדובר בעדות יחידה, יותר מכפי שנדרש מתובע אחר (וראו דברי כב' השופט א' אברהם בע"א (נצרת) 1029/06 תעבורה מיכל מלט בע"מ נ' בני רושקנסקי בפסקה 14 לפס"ד (להלן: "עניין רושקנסקי")."
החוקר עופר מולנר- טען כי התובע נסע במכוניתו למכון הכושר הנמצא במגדלי ת"א. מכון זה נמצא במרחק של עשרות מטרים בלבד מביתו של התובע. (פרוטוקול מיום 24.05.10 עמ' 21 שורות 17-23), התובע השיב בחקירתו כי הוא יכול לראותו מחלון ביתו. (להוכחת טענתו צרף ב"כ התובע את מפת האזור המראה את סמיכות הרחובות וקרבתם זה לזה). המרחק בין בית התובע למגדלי תל אביב קצר ואין נפקות אם נסע ברכב או צעד ברגל. החוקר בעדותו ציין כי לא ראה מה התובע עושה שם וכי זה אף לא מעינינו (עמ' 22 שורה 29 ועד עמ' 23 שורה 5). מונחה על ידי קביעותיו של בית המשפט המחוזי הנני קובע שהיה על התובע להביא עדים חיצוניים שיסבירו מה עשה באותה עת. אינני יכול להסתמך על עדות יחידה של בעל דין בכדי לקבוע הכרעה עובדתית בנקודה זו לטובת התביעה, עליה מוטל הנטל בהתאם להנחיות בית המשפט המחוזי.
יתרה מזו, על הנתבעת אין חובה להוכיח את הטענה כי התובע הינו אדם בריא או בעל יכולות גופניות גבוהות המאפשרות לו עבודה הכרוכה בלחץ פיזי ונפשי כדוגמת העבודה בה עסק ערב התאונה או כי התובע עסק בעבודתו כרופא שיניים בזמן שצולם במרפאה, תוך נסיון לקבלת דבר במרמה. התובע לא הצליח להרים את הנטל להוכיח את המוטל עליו ועדותם של ד"ר אילן ויסמן- וד"ר ערן קורן על אף האמינות שאני מייחס להן, אינה יכולה לבסס לבדה מסמרות לקביעה עובדתית כזו (וראה פרוטוקול מיום 15.07.09 עמ' 9 שורות 14-15 וכן בפרוטוקול מיום 15.07.09 עמ' 20 שורה 17). גם השערתי בפסק הדין המקורי לפיה לא סביר שלקוחות פוטנציאלים יקשרו קשר עם רופא שיניים שאין לו כתובת ידוע וברורה, שעות קבלה מפורסמות ודרך אפקטיבית ליצירת קשר במידת הצורך לא יכולה לעמוד למול קביעותיו של בית המשפט המחוזי בקשר לנטל המוטל על התובע בתיק.
אין מחלוקת בין כלל המומחים בענייננו לגבי מצבו הפיזי של המבוטח בעת הרלוונטית. יש הסכמה חד משמעית כי תוצאות מבחן המאמץ מעידות על כשירות פיזיולוגית של המבוטח לבצע את עבודתו.
להוכחת עניין רפואי יש להביא חוות דעת של מומחה בתחום הנדרש להוכחה (ר' תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי), בהקשר זה קבע בית המשפט העליון כי "אין בעל דין יכול להעלות טיעון המתבסס על מדע הרפואה, אלא אם הניח את היסוד לכך על-ידי דברו של בעל מקצוע" [רע"א 423/83 מדינת ישראל נ' עיזבון המנוחה ורד סילוורמן ז"ל פ"ד לז(4) 281]. עדות המומחה מוגבלת לתחום מומחיותו ומחוץ לו היא מהווה עדות סברה, אשר כשלעצמה היא שמועה בלתי קבילה.
עמדת הנתבעת כי "על התובע להוכיח מידי חודש את עילת תביעתו, דהינו את היותו באובדן כושר עבודה על הגדרה שבפוליסה", (עמ' 10 לסיכומי הנתבעת, סעיף 42), התקבלה על ידי בית המשפט המחוזי ועל כן עלי לפעול על פיה. העובדה שהנתבעת קודם שהחלה בתשלום התגמולים ביצעה את הבדיקות הנדרשות והמחייבות וקבעה כי התובע עומד בתנאים הנדרשים על פי תנאי הפוליסה והחלה לתגמלו אינה רלוונטית לתקופה המתייחסת לתביעה זו.
עצם העובדה שהנתבעת הכירה בזכאותו של התובע לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה והחלה לשלמם באופן רצוף מידי חודש כמוסכם בפוליסה, אינה מורידה מהנטל המוטל על התובע להוכיח שוב ושוב את אי כושרו והעובדה שאינו עובד. הנתבעת לא צריכה להוכיח בבית המשפט כי התובע עבד בתקופה האמורה. גם אם היא העלתה טענת תרמית כלפי המבוטח, שאותה עליה להוכיח, הרי זו אינה טענתה היחידה של הנתבעת בהקשר זה. גם אם התובע סבור בתום לב כי איבד את כושרו לעבוד, הרי מבחן המאמץ, ואף קביעת המומחים, מראים אחרת. יתרה מכך, גם אם התובע אינו כשיר לעבוד, אם הוא עבד בפועל והפיק מכך רווח כלשהו נפגע בזכאותו לתגמולים.
משנדרשת קביעה פוזיטיבית בענייננו, האם המשיב עמד בפועל בתנאי הפוליסה, האם היה במצב של "אובדן כושר עבודה" כמוגדר בפוליסה ובמשך כל התקופה הנטענת והאם עבד בפועל בעת הרלוונטית, באופן שפוגע בתגמוליו על פי הפוליסה או שולל אותם, אין לי מנוס אלא לקבוע שהתובע לא הצליח להוכיח כל אלו ולכן דין התביעה להידחות."
