חובת הגילוי לפי הצעת בריאות מקוצרת

תא (חי') 18545-07 ‏פלוני נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בחיפה

פסק הדין ניתן ביום: 15/5/2012

ע"י כבוד השופטת: אילת דגן

עניינו של פסק הדין: האם יש לחייב את חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח למבוטח שהוא קברניט באל-על וטייס בחיל האויר בעברו, בגין אבדן כושר עבודה לצמיתות, מחמת שלילת רשיון הטייס כתוצאה מאיבוד הראייה בעין שמאל.

רקע: המבוטח שעבד כטייס באל-על, חתם התובע על הצהרת בריאות מקוצרת על פי דרישת הנתבעת, והצטרף לפוליסת ביטוח קולקטיבית לאובדן כושר עבודה שהוצאה על ידה לטייסי/עובדי אל-על. חברת הביטוח דחתה את תביעתו של המבוטח במכתב בו טענה כי הצהרת הבריאות שניתנה על ידו, ובה הצהיר כי הוא בריא הייתה לא נכונה, וזאת מחמת העובדה שסבל מבעיות עיניים שהחלו לפחות בשנת 1991 ובמהלך השנים הללו פנה לטיפולים רפואיים ואף קיבל טיפול תרופתי וטיפול לייזר טרבקולופלסטיקה.

בית המשפט קיבל את התביעה וחייב את חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח למבוטח

מתוך פסק הדין:

"טענת התובע לפיה מיום שהחל לטוס באל-על בשנת 1993, עד לקרקועו ב-2004 (הוא הקרקוע מושא התביעה), לא קורקע בריאותית במשך 11 שנים ולו ליום אחד, לא נסתרה והוכחה במלואה.

הוכח כי במסגרת דרישות הכשירות הבריאותית בחיל האוויר ובאל-על, עבר התובע, כמו כל טייס אחר, בדיקות תקופתיות תכופות, אחת לחצי שנה.

מאליו מובן כי תִפקוד העיניים הוא מרכיב קריטי אצל טייס אזרחי האמון על הטסת אלפי אנשים בבטחה, ועוד יותר קריטי אצל טייס קרב הנתון במתארי המשימות לתמרונים ולחצים פיזים מיוחדים וחריגים (G) והנה בפועל, הוכח כי לתובע אלפי שעות טיסה כטייס בחיל האוויר ובאל-על כשהקרקועים הזמניים התרחשו רק בצבא למעלה מ-15 שנים לפני שחתם על הצהרת הבריאות. "

"התובע עשה עלי רושם מהימן, רחוק כמרחק שנות אור מהאופן בו ניסתה הנתבעת להציגו. עדותו היתה קוהרנטית, כנה, ישרה והגונה. הוא לא התחמק מכל שאלה. מקום שלא זכר פרטים או מסמכים (במיוחד בשאלות הנוגעות לאירועים זמניים שלפני 20 שנים ויותר) השיב בהגינותו שאינו זוכר. בכל השאלות שיכול היה להשיב מזכרונו השיב בצורה מלאה הגיונית ומשכנעת. לא מצאתי סתירות בעדותו היורדות לשורשו של ענין, ולכן אני מאמצת את עדותו במלואה וקובעת כי כל התשובות שמסר היו מלאות וכנות, הן נמסרו בתום לב ובודאי שלא היתה בחתימתו על ההצהרה משום כוונת מרמה. הכל כפי שיפורט להלן."

"יש להבחין היטב בין פרוגנוזה הסתברותית תאורטית של מומחה עיניים (שניתנת בדיעבד לאחר קרות מקרה הביטוח), לבין תיאור מצב בריאות ביום ההצהרה ע"י המבוטח ההדיוט שנדרש לחתום על הצהרה שהוכתבה לו ולשונה:"למיטב ידיעתי אני בריא בהחלט".

הצהרת הבריאות בעניננו (נספח 1 לתצהיר התובע), היא הצהרת בריאות מקוצרת במסגרת ביטוח קולקטיבי של עובדי אל-על. בהצהרה זו המבוטח אינו מתבקש להוסיף כל מלל חופשי משלו זולת גובה, משקל, מקצוע, ותחביבים מסוכנים. כל שהוא מתבקש הוא לחתום במקום המיועד לחתימה."

"הנתבעת הסתפקה בהצהרת הבריאות המקוצרת בת 6 השאלות וזאת בניגוד להצהרת בריאות מפורטת בביטוחים פרטיים (וראה השוואה בין נספח 1 לתצהיר התובע לבין נספח 6 שהוא הצהרת בריאות מלאה של אותה מבטחת- הפניקס, בביטוח חיים).

בהצהרות הרגילות דוגמת נספח 6 לעיל, מתבקש המבוטח להשיב ל-32 שאלות כשבכל אחת נדרש פירוט רב של כל מחלה בעבר הרחוק והקרוב, מצב בריאותי, טיפולים, ייעוצים רפואיים, הדמיות, אשפוזים ותרופות שהמבוטח נזקק להם אי פעם בחייו. ברובריקה נוספת נדרש המבוטח למלא ולפרט במלל חופשי את טיב הבעיות בתחומים השונים עליהם נשאל.

הצהרה מפורטת זו שבנספח 6, מאפשרת למבטחת לשקול אם היא מוכנה לבטח פלוני בהתאם לרמת סיכון ידועה וברורה ואם היא מבקשת לקבלו תוך החרגות מסוימות. בביטוחים קולקטיבים, לעומת זאת, מציעה המבטחת ביטוחים לקבוצה גדולה ותמורת הסכום הנאה הנכנס לקופתה מהפרמיות כתוצאה מהמסה הגדולה, ובהנתן כי בדרך כלל ביטוחים אלו נהוגים במקומות עבודה כך שמדובר באנשים פעילים בקבוצה שאינה חולנית באופן ממוצע, היא נכונה לקחת סיכונים ביחס לפרט כזה או אחר שבקבוצה. כל הצדדים נהנים מהסדר זה.

המבטחת כפי שהוסבר לעיל, והמבוטחים נהנים מכך שאינם נדרשים להצהרה מלאה וניתנת להם הטבה באופן שרק מקרי קיצון לא יתקבלו לביטוח.

זה, למיטב הבנתי, הרציונל שבבסיס החלטת חברת ביטוח לאפשר הצהרת בריאות מקוצרת."

"ויפים בענין זה דברי בית המשפט בע"א (ת"א) 2143/09 דניאלה בוריאן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ לפיהם: " כאשר המבטח עושה ביטוח קולקטיבי, כמו במקרה שלפנינו, ומבטח קבוצה של מבוטחים בביטוח בריאות כזה או אחר (ביטוח רפואי רחב, אובדן כושר עבודה או ביטוח חיים) ומחליט להסתפק בטופס שימולא על ידי המבוטח ללא עריכת בדיקה רפואית מקפת לכל אחד ואחד מהמבוטחים (ביטוח "במסלול ירוק") - הרי שהמבטח לוקח על עצמו את הסיכון.

יש לראות בהתקשרות מעין זו עסקה מסחרית לכל דבר, כאשר מצד חברת הביטוח זהו אקט שיווקי לרכישת מבוטחים רבים בעסקה קולקטיבית, לפיה חברת הביטוח מתחייבת לבטח קבוצה גדולה של מבוטחים, וכך זוכה להנפקת מספר רב של פוליסות בדרך קלה, ובתמורה, מסתפקת המבטחת במילוי השאלון וטופס הצהרת הבריאות על ידי המבוטחים, ללא עריכת בדיקות רפואיות, תוך הסתמכות על חובת הגילוי ותום הלב החלה על כל אחד מהמבוטחים על פי דין.

כל עוד המבוטח הצהיר על מצבו, כפי שידוע לו באמת ובתום לב, הרי שגם אם קיננה בקרבו, ללא ידיעתו, מחלה סמויה כלשהי, והוא לא ידע על כך, או לא היה לו כל בסיס להאמין שמקננת בגופו מחלה שעלולה לפרוץ - הרי שהפוליסה תכסה גם מחלות שהמבוטח לא ידע עליהן. זאת, להבדיל ממקרה שאדם שיש לו חשד להאמין שמחלה כזו או אחרת אמורה לפרוץ, מבקש בדחיפות לבטח עצמו מפני אותה מחלה."

הנתבעת אינה חולקת כי התשובה ל-5 השאלות הראשונות היא מלאה ונכונה. היא משליכה את כל יהבה על שאלה/הצהרה מס' 6 שלשונה: "למיטב ידיעתי, הנני בריא בהחלט" וטוענת כי תשובה זו אינה כנה וניתנה בכוונת מרמה.

"אם הנתבעת סבורה כי הכנסת הצהרה כללית וגורפת זו תהווה עבורה סעיף סל להרחבת הצהרת הבריאות ביום פקודה ודרישה לגילוי רחב יותר ממה שדורשת בהצהרות הבריאות הארוכות והמפורטות הנהוגות אצלה במקרים אחרים, הרי שעמדתה זו מהווה הכשלת המבוטח, אינה הגונה בעיני אינה תואמת את הדין, ויש לדחותה.

סעיף 39(ב) לחוק חוזה הביטוח קובע בין השאר כי הוראות סעיף 6 (חובת הגילוי) הינן קוגנטיות ולא ניתן להתנות עליהן אלא לטובת המבוטח או המוטב.

ומכאן שלפי סעיף 39(ב), רשאית חברת הביטוח לוותר כליל על חובת הגילוי, והיא רשאית להקל עם המבוטח בדרישות המוטלות עליו וכך היא עושה בהצהרות הבריאות המקוצרות. אין להתיר לה להקל בזמן אמת ולחזור בה מההקלה בדיעבד לרעת המבוטח.

מיותר לציין כי טייס נדרש לבריאות טובה בכלל הפרמטרים ובמיוחד בפרמטרים שיש בהם השפעה על עצם ההטסה. חיל האוויר ומינהל התעופה האזרחית מחייבים את כל הטייסים לעבור בדיקות תקופתיות תכופות (אם כל 6 חודשים או כל שנה) ולא מאפשרים לטייס שאינו בריא לטוס. הדבר מובן מאליו וכל טענה אחרת בלתי מתקבלת על הדעת. האם יעלה על הדעת שיתירו למי שחולה במחלת עיניים שיש בה השפעה על כשירות, לטוס במטוסי קרב או להטיס אלפי אזרחים? "

"הלכה היא כי חובת הגילוי לפי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח אינה משתרעת על כל פרט בחייו של המבוטח אלא מוגבלת לעניינים מהותיים בלבד. בסעיף 6 (ב) לחוק נאמר: "שאלה גורפת הכורכת עניינים שונים ללא אבחנה בינהם אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה" וסעיף 8(1) לחוק חוזה הביטוח מורה כי המבטחת אינה זכאית לתרופות האמורות בסעיף 7 אם היא גרמה לכך שהתשובה לא היתה מלאה וכנה.

סעיף 6(ב) לחוק חוזה הביטוח קובע אפוא כי על המבטחת להציג למבוטח שאלות ממוקדות. אני סבורה כי שאלה המנוסחת בלשון "האם אתה בריא למיטב ידיעתך", היא גורפת וככזו אינה מחייבת תשובה של המבוטח מעבר להרגשתו/ידיעתו הלא מקצועית."

"היסוד הנדרש לענין כוונת המרמה בידיעת ה"עניין המהותי", הוא יסוד סוביקטיבי הייינו כי לצורך הוכחתו נדרשת ידיעה בפועל של המבוטח אודות מהותיות העניין המוסתר והחלטתו להסתירו בכוונת מרמה. אין די בהוכחת העובדות הקשורות לקיומה של המחלה המקננת בגופו של המבוטח אלא יש להוכיח ידיעה לגבי הערכתו שהן מהוות עניין מהותי ראה ע"א 1809/95 הלמן נ' לנסיונל פ"דנ (3) 77. "

"לא זו אף זו, סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח קובע כי: "המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 לאחר שעברו שלוש שנים מכריתת החוזה, זולת אם המבטח או האדם שחייו בוטחו פעל בכוונת מרמה".

סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח מצוי אמנם בפרק ב' הדן בביטוח חיים, ברם סעיף 54 (א) לחוק חוזה הביטוח מחיל אותו גם על ביטוח כמו בעניננו בקבעו כי: "על על ביטוח תאונה, מחלה ונכות שבו חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור מוסכם מראש, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם, יחולו הוראות פרק ב', בשינויים המחויבים" (ההדגשה שלי- א.ד, וזאת להבדיל מסעיף 54(ב) שאינו מחיל את סעיף 43 אך אינו רלבנטי הואיל והוא עוסק בתשלום תגמולי ביטוח לפי שיעור הנזק שנגרם ולא שיעור נזק מוסכם בפוליסה).

תקופת 3 השנים בסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח מהווה איפוא, מעין "תקופת אכשרה" אשר בסופה מבשילה זכאות המבוטח לתגמולים גם אם התשובות שמסר היו לא מלאות וראה אליאס- דיני ביטוח מהדורה 2009 כרך א עמ' 381, ולר המכון למחקרי חקיקה פסקאות 410-413."