עא (ת"א) 20078-08-11 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' שלום בוקטוס
בית המשפט: המחוזי בתל אביב יפו
פסק הדין ניתן ביום: 29/6/2012
ע"י כבוד השופט: יצחק ענבר ובהסכמת השופטים יהודית שבח ושאול שוחט:
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את הערעור של חברת הביטוח על פסק הדין של בית משפט השלום שקיבל את תביעתו של המבוטח לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה על בסיס פוליסת ביטוח חיים וחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח ריבית מיוחדת בגין עגמת נפש?
רקע: המבוטח עסק לפני שנפגע בתאונה בעבודות שיפוץ מבנים אותן ביצע במו ידיו וכהגדרתו - "קבלן שיפוצים אמנותיים העובד בעצמו" והוא נפגע בתאונת עבודה שגרמה לחבלה בידו הדומיננטית (יד ימין) ובשל כך לא יכל עוד לעסוק ב"שיפוצים אמנותיים".
בית המשפט המחוזי קיבל את הערעור בחלקו תוך שהוא משאיר על כנו את חיוב המבטחת בתשלום תגמולי ביטוח למבוטח אולם הוא ביטל את חיוב המבטחת לשלם למבוטח ריבית מיוחדת בגין עגמת נפש.
מתוך פסק הדין:
"לצורך בחינת זכאותו של המשיב לתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודתו כמשמעותו בפוליסה אניח - כטענתה של המערערת ובניגוד לממצאו העובדתי של בית משפט קמא – כי המשיב מסוגל לנהל עסק של שיפוצים קונבנציונליים ואף עושה כן בפועל.
נוכח המאמץ הרב שהשקיעה המערערת בניסיון להוכיח נתון עובדתי זה לא למותר להטעים, כי הנחתי דלעיל אינה סותמת את הגולל על תביעתו של המשיב, וזאת לא רק מהטעם שאין היא מייתרת את בחינת השלכותיהם של הגדרת המשיב כקבלן שיפוצים ה"עובד בעצמו" ושל תשלום הפרמיה המוגדלת, אלא גם משום שבהתאם להלכת חסון עדיין יש לבחון אם ניהול עסק של שיפוצים קובנציונליים מתאים לנטיותיו התעסוקתיות של המשיב ועולה בקנה אחד עם יתר ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת, והאם כל אדם סביר בנעליו היה רואה בו עיסוק חילופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. מסוגלותו הפיזית והמנטלית של המשיב לנהל עסק אחר מהווה אמנם נתון רלוונטי במסגרת בחינה זו, אך בה בלבד אין די כדי לקבוע, כי מדובר ב"עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו", השולל את זכאותו לתגמולי הביטוח.
אקדים מסקנה לדיון ואומר כי נוכח מאפייניו היחודיים של עיסוקו הקודם של המשיב, מחד גיסא, והגדרת עיסוקו כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" המשלם פרמיה מוגדלת, מאידך גיסא, אני סבור, כי מן הדין להכיר במקרה דנן בקיומו של כיסוי ביטוחי."
"נוכח הגדרתו של המשיב כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)", וגבייתה של תוספת משמעותית לפרמיה בשל הגדרה זו, יכולה וצריכה הייתה המערערת לדעת שהמשיב עשוי להבין את הפוליסה בצורה כזו אף אם הדבר לא יוסבר לו במפורש. בנסיבות אלו, לו חפצה המערערת לשייר בידיה את הזכות לטעון, שבמקרה שהמשיב יוכל לנהל עסק של שיפוצים רגילים תהיה פטורה מחבות, הרי שמכוח חובת הגילוי המוגבר שהיא נושאת בה היה עליה להסביר זאת למשיב עם הוצאת הפוליסה ולוודא באופן אפקטיבי את מודעותו לכך (ראו והשוו: ע"א 847/76 עטיה נ' אררט חברה לביטוח בע"מ).
מסקנתי האחרונה ניתנת לעיגון גם בחובתה של המערערת להביא לידיעתו של המשיב את סייגיה וחריגיה של הפוליסה, ואבהיר: המבחן להיותו של תנאי מסויים בפוליסה משום "סייג" או "חריג" אינו מבחן פורמאלי, אלא הוא מבחן מהותי הנדרש לתכליתה של התנייה הנבחנת. מטעם זה, גם מרכיבים ששולבו על ידי המבטח בהגדרת יסודותיו של מקרה הביטוח עשויים להיחשב כ"סייגים" בשים לב לתכליתם (אליאס, 638, 640-641).
בענייננו, בעת עריכת חוזה הביטוח ביקש המשיב לבטח את אבדן כושרו להוסיף ולעסוק בעבודת הכפיים הייחודית שבה עסק במשך כשלושה עשורים רצופים קודם לכן, ובהתאם לכך הוא אכן בוטח כ"קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" ושילם תוספת משמעותית לפרמיה. מזווית ראיה זו נראה, כי אבדן כושרו לעסוק בעבודה ייחודית זו הנו הכלל, בעוד שתנייה, המבקשת לעקר את הכיסוי הביטוחי מתוכן תוך חיובו של המשיב לסגל לעצמו עיסוק אחר, הנו החריג. ככזה, היה על המערערת להביאו לידיעתו של המשיב "ברחל ביתך קטנה" ולוודא את מודעותו אליה (ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר).
אוסיף כי לא נעלם מעיני פסק דינו של בית המשפט המחוזי בע"א (ת"א) 595/87 מזרחי נ' יהודה חברה לביטוח בע"מ, לפיו תניית "העיסוק הסביר האחר" אינה סייג אלא חלק מהגדרת מקרה הביטוח, אך הפוליסה באותה פרשה לא כללה הגדרת עיסוק של "קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" והמערערים דשם אף לא שלמו בגין הגדרת עיסוקם פרמיה מוגדלת. תכליתה של תניית "העיסוק הסביר האחר" בענייננו שונה אפוא בתכלית.
בנימוקים שפורטו לעיל, ובכוחם המצטבר לא כל שכן, די כדי לבסס את חבותה הביטוחית של המערערת. צדק אפוא בית משפט קמא בקובעו כי אובדן כושרו של המשיב לעסוק בעיסוקו הקודם מזכה אותו בנסיבות העניין בתגמולי הביטוח. אשוב ואבהיר, כי מסקנה זו עומדת על תילה אף אם נניח שהמשיב מסוגל מבחינה פיזית ומנטלית לנהל עסק של שיפוצים קונבנציונליים, שהרי מסוגלות זו אינה משליכה על פרשנות התיבה "קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)" אשר שימשה כאבן מסד לקביעת חבותה של המערערת, ואף אין בה כדי להוביל למסקנה כי ניהול עסק מסוג זה מהווה בנסיבות העניין "עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו" (כפי שכבר הוסבר לעיל). כך הם פני הדברים אף אם נוסיף ונניח שהמשיב מנהל בפועל את העסק החדש, שהרי העובדה שהמבוטח בחר להעסיק את עצמו במקום לשבת בביתו בחוסר מעש, כשהיא לעצמה, אינה אמורה לפטור את המבטחת מחבותה. משכך, מתייתר הצורך להכריע בהשגותיה של המערערת על ממצאיו העובדתיים של בית משפט קמא בעניינים אלה."
"בית משפט קמא קבע בפסק דינו, כי מאחר שהמערערת גבתה מהמשיב פרמיה מוגדלת והגדירה וסווגה את עיסוקו באופן ברור, הרי ש"במקרה זה לוקה המבטחת בחוסר תום לב, עת היא מאיינת את פוליסת הביטוח, כאשר זו עמדה במבחן המציאות". על יסוד קביעה זו חייב בית המשפט את המערערת במלוא הריבית המיוחדת הקבועה בסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, ובנוסף לכך בפיצוי בסך 100,000 ₪ בגין עגמת הנפש שנגרמה לו. המערערת משיגה על חיובים אלו. המשיב טוען, מנגד, כי סכום הפיצוי שנפסק לו עושה עם המערערת חסד.
אני סבור כי דין הערעור בעניינים אלו להתקבל.
בפסיקה הודגש, כי "הריבית המיוחדת נושאת אופי של סנקציה אשר יש לנקוט הקפדה יתירה בטרם תוטל על המבטח, ויש להותירה למקרים מיוחדים וחריגים בהם הוכח בבירור חוסר תום לבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו אף שעל פי מבחני תום הלב, החיוב לתשלום התגמולים לא אמור היה להיות שנוי במחלוקת באופן אמיתי" (רע"א 2244/04 ר.ד. משקאות גורמה בע"מ נ' אליהו, חברה לביטוח בע"מ). בכדי להוכיח כי הפלוגתא הינה בתום לב, על המבטחת להציג טעם ענייני, אשר יכול להתבסס על טיעון עובדתי או טיעון משפטי (ע"א 11628/05 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' מאגר ציוד למשרד ולמחשב בע"מ; פס"ד אליהו ישר הנ"ל).
בענייננו, טענותיה של המערערת אמנם נדחו, אך בחינת מכלול הנסיבות מלמדת כי אין לומר שהחיוב בתגמולי הביטוח לא יכול היה להיות שנוי במחלוקת אמיתית, וכי יסוד כפירתה של המערערת בחבות אינו אלא שרירות וחוסר תום לב. זכאותו של המשיב אינה מובנת מאליה אלא היא מחייבת מהלך פרשני. פרשנותה של המערערת לתנאי הפוליסה מסתברת פחות מפרשנותו של המשיב, אך היא אינה מופרכת על פניה. טענותיה מרחיקות הלכת של באת כוח המשיב, כאילו המערערת לא בחלה לנקוט באמצעי "זיוף", "בידוי ראיות" ו"מרמה", נטולות אחיזה בראיות ומוטב היה שלא היו מועלות כלל. במה שנאמר עד כה די כדי לקבוע, כי אין מדובר במקרה חריג המצדיק פסיקתה של ריבית מיוחדת. אף אין בנמצא תשתית עובדתית או משפטית המצדיקה פסיקת פיצוי בגין עגמת נפש, וככל שנגרמה כזו למשיב עקב עצם ניהולם של הליכי המשפט, הרי הדברים באו על תיקונם עם חיובה של המערערת בהוצאות המשפט.
יש לבטל אפוא את חיובה של המערערת בריבית מיוחדת ובפיצויים בגין עגמת נפש."
