תאמ (י-ם) 39802-01-12 ארז לבנון נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בירושלים
פסק הדין ניתן ביום: 16/10/2012
ע"י כבוד השופטת: יעל ייטב
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את תביעתו של המבוטח לפי פוליסה לביטוח תאונות אישיות הדורש, כי חברת הביטוח תפצה בגין נכות מתאונה בשיעור של 10% מסכום הפיצויים למקרה נכות לאור העובדה שהמוסד לביטוח לאומי קבע לו 10% שיעור נכות בשל התאונה או האם יש לדחות את תביעתו ולקבל את עמדה של חברת הביטוח המתבססת על תנאי הפוליסה לפיהם עליה לשלם למבוטח תגמולי ביטוח המחושים לפי שיעור הנכות שנקבע לחלק הגוף שנפגע כפול השיעור שנקבע בפוליסה לכל אותו חלק הגוף שנפגע?
בית המשפט דחה את תביעתו של המבוטח וקיבל את עמדתה של חברת הביטוח
מתוך פסק הדין:
" עיון בהוראות נספח ביטוח הנכות לגבי סכום הביטוח שישולם במקרה של נכות חלקית, מעלה כי סוגי הנכויות החלקיות מתחלקים לשתי קבוצות.
הקבוצה הראשונה מתייחסת ל- 16 סוגי נכויות הנמנים במפורש ברשימה סגורה (להלן: "הרשימה"). המשותף לאותן נכויות הינו איבוד מלא, או בלשון נספח ביטוח הנכות, איבוד "גמור ומוחלט", של איבר המצוין במפורש ברשימה. נספח ביטוח הנכות קובע לגבי כל אחד מסוגי הנכות המנויים ברשימה את שיעור התשלום מסכום הביטוח המלא שישתלם למבוטח בגין אותו אובדן מלא של איבר בזו הלשון:
"סכום הביטוח החלקי לפי השיעור של סכום הביטוח המלא ישולם במקרה של נכות חלקית ותמידית של המבוטח, עקב תאונה, אשר בעקבותיה נגרמו למבוטח:- איבוד גמור ומוחלט של הזרוע הימנית או היד הימנית- 60% (לגבי איטר יד ימינו- ההיפך); איבוד גמור ומוחלט של הזרוע השמאלית או היד השמאלית 50% (לגבי איטר יד ימינו- ההיפך); איבוד גמור ומוחלט של רגל אחת 40%....".
הקבוצה השנייה, שהיא הרלוונטית לקביעת סכום הביטוח בענייננו, היא קבוצה שיורית, הכוללת את כל יתר הנכויות החלקיות אשר אינן מנויות ברשימה.
מעצם טיבן של הנכויות האמורות שבקבוצה השנייה, מדובר בנכויות שבהן נגרמה פגיעה חלקית באותו איבר, שאינה מגיעה לכדי אבדן מלא של האיבר. שיעור סכום הביטוח לגבי פגיעה חלקית באיבר נגזר, על פי הוראת נספח ביטוח הנכות, מהקביעה לגבי סכום הביטוח הקבוע לאבדן מלא של האיבר, שכן מיד בסוף הרשימה מופיעה ההתייחסות לקבוצת נכויות זו בזו הלשון: "בכל מקרה של נכות חלקית של המבוטח עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט שלעיל, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שיקבע על ידי רופא החברה, בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל, בתנאי שאותה נכות היא תמידית." (ההדגשה אינה במקור)."
" ההוראה בדבר אופן חישוב סכום הביטוח בנכות חלקית קובעת כאמור כי סכום הביטוח שישולם ייקבע כ"שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שיקבע על ידי רופא החברה, בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל". על פי הקביעה האמורה, נקבע הפיצוי לא רק על פי המשתנים של סכום הביטוח המלא ושיעור הנכות שנקבע בעקבות התאונה, אלא גם בהתאמה לשיעור הנכות המפורט ברשימה. (ראו לעניין זה גם את פסק דינה של כב' השופטת ז' אגי בת"א (שלום- ת"א) 153237/02 אושרי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (מיום 18.7.04)).
קביעה זו תוך הפנייה לנכויות שנקבעו לעיל, היינו ברשימה, ולשיעורי הנכות המפורטים לעיל, היינו ברשימה, מלמדת שנספח ביטוח הנכות גוזר את סכום הביטוח מהסכום המשולם במקרה של אבדן מלא של איבר, ולא מסכום הביטוח המלא, ויוצר התאמה ומדרג מבחינת סכום הביטוח בין הסכום המשולם במקרה של אבדן מלא של איבר, לבין הסכום המשולם במקרה של פגיעה חלקית באותו איבר.
התובע הפנה בטיעוניו לפסק דינה של כב' השופטת א' דודקביץ' בת"א (מחוזי-מרכז) 5625-08-07 יעקב אביעד נ' מנורה, (מיום 11.1.09), ולפסק הדין בערעור אשר ניתן בימים אלו ע"י כב' השופט (בדימוס) א' ריבלין בע"א 2129/09 הפניקס ואח' נ' עמוסי ואח' (מיום 5.7.12) (להלן: "פרשת עמוסי") .
אף שבפרשת עמוסי נדון עניינה של פוליסה דומה, השוואת התניות הרלוונטיות אשר נקבעו לאופן חישוב סכום הביטוח בגין נכות חלקית, מגלה כי בפרשת עמוסי נקבעה בפוליסה נוסחת חישוב אחרת לחלוטין מזו שנקבעה בענייננו. "
"אשר לפרשנותה של הנתבעת, מצאתי שיש לאמצה, שכן היא הפרשנות הסבירה, העולה מלשון נספח ביטוח הנכות והנתמכת בתכליתו.
חישוב סכום הביטוח "בהתאמה לשיעורי הנכותהמפורטים לעיל" (היינו, המפורטים ברשימה), מפנה לכך שיש לערוך התאמה של סכום הביטוח הקבוע ברשימה, לסכום הביטוח שישולם במקרה הספציפי, בהתאם ליחס בין הנכות המפורטת ברשימה לבין הנכות שנקבעה במקרה הספציפי.
אמנם ברשימה שבנספח ביטוח הנכות לא מפורטים שיעורי הנכויות, אלא תיאור מילולי של כל סוג נכות בגין אבדן של איבר, ולצדו השיעורים מתוך סכום הביטוח שישולמו בגין כל אחת מהנכויות המתוארות כאמור באופן מילולי. ואולם לכל תיאור מילולי של נכות קיים שיעור נכות בתקנות שעל פיהן נקבעה נכותו של המבוטח בעניין ספציפי, בענייננו המדובר בתקנות הביטוח הלאומי. (באופן היפותטי, אילו הייתה נקבעת נכותו של התובע על פי תקנות אחרות, אפשר היה לקבוע את היחס בהתאם לשיעור הנכות שנקבע לנכות בגין אבדן איבר על פי התקנות הרלוונטיות. בפועל, לא קיים למעשה שיעור נכות רלוונטי אחר זולת שיעורי הנכות הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי. הן המומחה מטעם התובע והן המומחים מטעם חברת הביטוח, אלו גם אלו, קובעים את שיעור הנכות על פי הוראות אותן תקנות). המכנה המשותף של קביעת נכות בתחום זה הינו תקנות הביטוח הלאומי, ועל כן סביר שגזירת סכום הביטוח בהתאם ליחס הנכויות יעשה תוך השוואת הנכויות, הספציפית ובגין אבדן איבר מלא, כפי שהן נקבעות בתקנות המוסד לביטוח לאומי.
לעניין זה אין לי אלא להפנות לקביעת כב' השופט א' דראל בע"א 44379-03-12 (מחוזי – י-ם) שלום כהן נ' הראל חברה לביטוח, (מיום 6.9.12), לפיה- "באשר לדרך החישוב- הרואה את הנכות לגבי אובדן רגל בתקנות המל"ל- כבסיס להערכת החלק היחסי המגיע- זו מתחייבת בהינתן כי קביעת הנכות בברך ובקרסול על ידי המומחים נעשתה גם היא לפי אותו מפתח- תקנות המל"ל. אך מתבקש כי הערכת החלק היחסי תיעשה תוך התחשבות במדד זה"."
