תא (ק"ג) 534-06 ניסים אלקובי נ' איילון חב' לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בקריית גת
פסק הדין ניתן ביום: 12/11/2012
ע"י כבוד השופט: אלון אינפלד
עניינו של פסק הדין: האם הפוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה וסיכוני נכות מתאונה בה נרשם עיסוקו של המבוטח כ"מנכ"ל" של חברת בנייה, מכסה אובדן כושר בגין תאונה שארעה תוך כדי עבודה פיזית של המבוטח בבנייה? ואם כן, מהי הדרך הנכונה לחשב את תקופת אי הכושר והיקף הנכות של המבוטח?
רקע: המבוטח תבע את חברת הביטוח ואת סוכן הביטוח
בית המשפט דחה את התביעה לשלם למבוטח תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה וחייב את חברת הביטוח ואת סוכן הביטוח ביחד ולחוד לפצות את המבוטח בשיעור של 10% מתוך סכום הביטוח המופיע בפוליסה לעניין נכות מתאונה.
מתוך פסק הדין:
"נמצא, שהרושם המתקבל, אפילו מעדות הנתבע עצמו, הוא כי השינוי בעקבותיו מולא טופס ההצעה לביטוח הינו שינוי בצורת ההתאגדות. זאת, כאשר התובע ממשיך לעבוד כפועל בעסק שבבעלותו, במקביל לניהול העסק וכן ממשיך להעסיק בעסק פועלים נוספים. זאת, מבלי לבצע כל שינוי מהותי בפעילות בשטח, למעט שיטת ההתאגדות. כפי שעולה גם מהסרט שהגישה הנתבעת, ולמעשה אין מחלוקת על כך, הן לפני השינוי והן לאחר השינוי היה התובע בבחינת "בעל הבית שאמר לפועלים עשו עמי מלאכה". הוא לא הפך להיות "מנכ"ל" מהסוג היושב במגדל משרדים גבוה, עם קירות זכוכית, המוקף בלבלרים, אלא מי שנמצא בשטח עם פועליו, אותם הוא אכן "מנהל", אך גם עושה עמם במלאכה המשותפת."
"עולה מן המקובץ, כי הנתבע התעלם מהעובדה, שהייתה בפועל בידיעתו, לפיה בטרם שינוי המבנה העסקי נהג התובע לנהל את עסקו כפועל בניין עם עובדיו, ובחר להימנע מלברר אם השינוי בצורת ההתאגדות אכן משמעה שינוי בדפוס העבודה בשטח. עוד יאמר כי הנתבע והנתבעת לא פתחו כל חזית ביניהם בהקשר לכך. כמובן שלו התובע היה מוצא עצמו לא מבוטח, הרי שהנתבע היה נושא במלוא הנזק בשל רשלנותו. בהעדר טיעון בעניין זה, מאחר והנתבע פעל כשלוח של הנתבעת, ובשים לב לסעיף 33 לחוק חוזה הביטוח, אחריות הנתבע היא אחריות הנתבעת. נמצא כי הנתבעים שניהם אחראים, יחד ולחוד, לפצות את התובע בהתאם לפוליסה, כפי שיקבע בהמשך."
"הסוכן שגה, אך זוהי שגיאה שלו, המחייבת אותו ואת חברת הביטוח. לפיכך, לאחר ששילם התובע את הפרמיה שהבטיח הוא, זכאי הוא לתגמולים שהובטחו לו בתמורה על ידי הנתבעת באמצעות הנתבע. "
"עם זאת, על-פי הפסיקה, להנחיות המפקח על הביטוח אין תוקף של חיקוק ושיקול הדעת אימתי יש להורות על מחיקת הסעיפים מכתב ההגנה מהנימוק שאלו לא פורטו במכתב הדחייה, נתונה בסופו של יום לבית המשפט. על מנת לאזן בין הכוחות כאשר מצד אחד עומדת חברת ביטוח רבת העוצמה ומולה עומד המבוטח הפרטי, קובעת הפסיקה כי הנחיות המפקח יובאו בחשבון עת יכריע בית המשפט האם יש להפעיל את הסנקציה של מחיקת טענות אשר לא הועלו לראשונה במכתב הדחייה. לעניין זה, ראו הפסיקה המאוזכרת ברע"א 10641/05 הפניקס חברה לביטוח נ' אסולין (מיום 4.5.06).
לא זו אף זו, מהפסיקה עולה כי הסנקציה לא תחול מקום בו המחיקה תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי, למשל על הסיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח או כאשר המדובר בתניה הגלויה והברורה למבוטח שמחריגה את הכיסוי הביטוחי. "
"בתקופה הנדונה, התובע יכול היה לעבוד בעבודה כ"מנכ"ל", אך לא כפועל. דפוס העבודה הרגיל שלו, היה אכן עבודה פיזית עם הפועלים. אולם, מצבו הרפואי לא מנע מהתובע להיות בשטח, לפקח על עובדיו ועל העבודה, לתת הוראות, לשאת ולתת עם לקוחות וספקים ולמעשה כל הצדדים של הניהול, ובלבד שלא יאמץ את גופו שלו כאחד הפועלים. אף שאין מדובר בחזרה ממש לעבודה כפי שהתובע היה רגיל אליה, מצבו הרפואי אפשר לו להתפרנס על ידי עשיית עיקר עבודתו, היינו הניהול של העסק, ואפילו מקרוב. לפיכך, אין לראות בתקופה הנוספת "אובדן כושר עבודה" ויש לקבל את עמדת הנתבעת אף לגופו של עניין בהקשר זה.
אם כן, התובע אינו זכאי לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה מכיוון שלא עמד בתנאי הפוליסה בשל קיום "עיסוק חלופי סביר" שהוא בעצם אותו עיסוק עצמו, באופן מצומצם מעט יותר, ולפיכך דין תביעתו בגין ראש נזק זה להידחות וכך אני מורה .
מאחר והתובע שהה באי כושר מלא בתקופה שלא חורגת מתקופת ההמתנה נדחית אף תביעתו להחזר תשלומי הפרמיה ששולמו בגין תקופה זו."
"הערכת נכות אינה משימה מדויקת ובית המשפט נאלץ לעיתים לבצע פעולה שהיא בהערכת מומחיות של מומחים אחרים, והערכת הנתונים המובאים על ידם. אך אין לדיין אלא את שעיניו רואות. על הסמך הראיות שהובאו לפני בית המשפט והעדויות שנשמעו, יש לקבוע כי נכותו הרפואית של התובע עומדת על 10% לצמיתות ועל סמך שיעור נכות זה יש לפצות את התובע בהתאם לתנאי הפוליסה בכל הנוגע לנכות מהתאונה."
"פוליסת הביטוח איננה חוזה רגיל שנכרת בין צדדים שמעמדם שווה. פוליסת הביטוח היא חוזה מיוחד שנכרת בין חברת הביטוח רבת העוצמה לה שליטה בלעדית על ניסוח חוזה הביטוח לבין מבוטח פרטי הנעדר כל ידע מקצועי בתחום והמצוי בשל כך בעמדת נחיתות. תכליתו הצרכנית של חוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981 הבאה לידי ביטוי בין היתר בסעיף 3 המדבר על תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה מחייב פירוט תנאי או סייג כאשר היעדר הפירוט מונע מהמבטח את הזכאות להסתמך על תנאי או סייג זה.
פירוש המונח "שיעור מתאים" אינו מפורט בפוליסה ולא מובא לידיעת המבוטל בטרם נכרת חוזה הביטוח. יתרה מזו, משמעות המונח מתגלה למבוטח אך ורק לאחר קרות מקרה הביטוח עת דורש את כספו בהתאם לתנאי הפוליסה. לא זו אף זו, עיון בפסיקה מגלה כי חברות הביטוח עצמן חלוקות לגבי משמעות המונח המהווה נוסחה מתמטית בעלת מספר מרכיבים כאשר יש המבקשות לבצע "התאמה" אל מול שיעור הנכות הנקבע על-ידי המוסד לביטוח הלאומי ויש העושות זאת אל מול שיעור הנכות הרפואית הנקבע על-ידי המומחה. מכל מקום, בהעדר ניסוח ברור וחד משמעי בחוזה הביטוח בהקשר זה, יש לדחות את עמדת הנתבעת. אי לכך, דין טענת הנתבעים בדבר ביצוע "התאמה" לעניין שיעור הנכות נדחית."
"המקרה שלפנינו אינו מצדיק הפעלת הסנקציה העונשית החמורה ועל אף שלא ניתן להגדיר התנהלות הנתבעת לאורך ההליך כיעילה במיוחד, עדין אין המדובר בניהול הליכי סרק והעלאת טענות שאינן ענייניות. אף התנהלות הנתבע במקרה זה, כפי שנקבע לעיל, הייתה התנהלות רשלנית אך לא מחוסרת תום לב. אי לכך, דין טענה זו להידחות."
