תא (חי') 15822-12-10 מוסא דראושה נ' הפניקס הישראלי- חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בחיפה
פסק הדין ניתן ביום: 29/11/2012
ע"י כבוד השופטת: אילת דגן
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את תביעתו של המבוטח לחייב את חברת הביטוח לשלם לו תגמולי ביטוח חודשיים בגין פוליסות אבדן כושר עבודה, שנגרם לו לאחר שעבר ניתוח לב להחלפת מסתם אאורטלי ובנוסף לכך האם יש לחייב את חברת הביטוח לשחרור מתשלום פרמיות בשל אי הכושר ולשלם לו פיצוי חד פעמי בגין ניתוח הלב שעבר במסגרת ההרחבה לכיסוי למחלות קשות שבפוליסות?
רקע: חברת הביטוח טענה, כי הפוליסה לביטוח מחלות קשות אינה מכסה החלפת המסתם ההגדרה בפוליסה המזכה בפיצוי בגין ניתוח לב היא "ניתוח לב- ניתוח בו מבוצע מעקף של חסימה בעורק כלילי (לא כולל צנתור העורקים הכליליים ופעולות הרחבה או חיתוך ללא פתיחת בית החזה). החברה לא תהיה אחראית לכל ניתוח לב אחר".
בית המשפט קיבל את התביעה בחלקה וקבע, כי המבוטח אינו זכאי לפיצוי לפי ביטוח מחלות קשות בשל העובדה שלא קרא את הפוליסה שקיבל אולם חייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח פיצוי בשל אובדן כושר עבודה מיום הניתוח ועד יום הגשת התביעה לחודשים שלא שולמו וכן לשחררו מתשלום פרמיות בגין חודשים אלו. לא נקבע ביחס לאי כושר בעתיד אולם השופטת המליצה להמשיך ולשלם עד תום תקופת הפוליסה וכל עוד המבוטח חי, כדי לייתר הגשת תביעות למימוש כל חודש בנפרד מחדש.
מתוך פסק הדין:
"עדותו של התובע היתה כנה מהימנה ולא נסתרה בכל דרך. העזרותו באחרים בעבר, לא הופכת אותו, בכל הכבוד, לבעל כישורי ניהול והקמת חברה בה הוא לא יעבוד פיזית שכן כל מה שיש לו לתרום זה את עבודתו הפיזית ומקצועיותו ולא כישורי תווך או ניהול. אשר לעבודתו, היטיבה ד"ר ציקל המומחית לתאר את מהות עיסוקו והסיכונים התעסוקתיים בחוות דעתה (ת/2) – "עבודתו של רתך צנרת כרוכה בחיבור חלקי מתכת, תוך שימוש בתהליכים שונים בהם שכבות השטח של המתכת המחוממות עד להתכתן, עם או בלי לחץ. הריתוך מתבצע ברום בעמידה על סולם, פיגום, בימת הרמה או מישור מוגבה. הרתך חשוף לסיכוני חבטות ופציעות וחתכים כתוצאה מעבודתו. העבודה כרתך צנרת כרוכה בשהייה בתנאי שטח קשים. במשך שעות ארוכות, וביצוע מאמצים גופניים קשים, מאמצי יתר ותנועות מאומצות, כולל טיפוס על פיגומים ו/או לקומות העליונות, וירידה במדרגות וחשיפה לתהליכי עבודה היכולים לגרום חתכים ופציעות".
הנתבעת ויתרה על חקירתה וחוות הדעת לא הוזמה. למעשה אין חולק כי התובע אינו מסוגל לעבוד כרתך בעצמו.
בשים לב לכל לאמור, אני דוחה את הצעת המומחה התעסוקתי של הנתבעת לפיה התובע יכול כביכול לנהל את עסק הריתוך חרף מגבלותיו הפיזיות וחוסר יכולתו לעבוד בעצמו כרתך.
אני קובעת איפוא כי התובע הפסיק לעבוד בפועל מיום ניתוח החלפת המסתם במאי 2010 ואף איבד את הכושר לעבוד במקצועו (רתך-צנר) למעלה מ75% ולא יכול לפתוח עסק של רתכות שהוא משמש בו אך מנהל."
"בכל הכבוד להצעות התאורטיות של מומחה הנתבעת, קשה לראות איזה מעסיק יקח על עצמו את הסיכון להעסיק אדם במצבו הבריאותי של התובע, בתפוקה הירודה והחלקית שהוא יכול לתת ובהחסרת ימי עבודה וחוסר הרציפות.
זאת ועוד, התובע אמנם אדם פשוט, אך רכש מיומנות של רתך מקצועי. ההצעה שיעבוד בעבודות המותאמות לאנשים עם צרכים מיוחדים דוגמת שטנצים לא רק שלא מתאימה לכישוריו אלא צפויה להביא להכנסה נמוכה בהרבה מהכנסתו כבעל מקצוע בריתוך. ההצעה לשטנץ או עבודות מכבש קלות, נזרקה לחלל האוויר ואין די בכך. כדי לבסס אלטרנטיבה של עיסוק סביר המתאים להכשרתו של התובע יש להראות כי האלטרנטיבה אפשרית ומעשית בהנתן ההגבלות הבריאותיות ומקום מגורי התובע.
הנתבעת, שטוענת להִתָכְנוּת עיסוקים סבירים אחרים, לא הוכיחה את סבירות העיסוק המוצע והתאמתו לתובע."
"ההגדרה בפוליסה המזכה בפיצוי בגין ניתוח לב הינה כהאי לישנא: "ניתוח בו מבוצע מעקף של חסימה בעורק כלילי (לא כולל צנתור העורקים הכליליים ופעולות הרחבה או חיתוך ללא פתיחת בית החזה) החברה לא תהיה אחראית לכל ניתוח לב אחר".
בעניננו, הוכח כי התובע עבר ניתוח החלפת מסתם אאורטלי, כפי שהסביר מומחה הנתבעת: "המסתם עליו אנו מדברים נמצא בין חדר שמאלי לבין אבי העורקים. השטח
הנורמלי שלו הוא בין 4-6 ס"מ. את ההחלפה עושים כאשר השטח יורד מתחת ל-1 ס"מ. מחליפים אותו בתותב מתכתי שנראה כמו טבעת עם שני דיסקים ומחזירה אותו לשטחו המקורי והיא היחידה שמוגדרת בקרדיולוגיה כריפוי. בניתוח מעקפים עוקפים את החסימה אבל המחלה ממשיכה להתקדם ואילו כאן הוצאנו אבר חולה והחלפנו אותו בתותב מכני".
אין חולק כי לתובע לא בוצע ניתוח מעקפים ואין גם חולק כי לא היתה לו היצרות בעורקים הכליליים ולכן על פי מילות הפוליסה, אין כיסוי לניתוח הלב שעבר.
כך לכאורה על פי פשוטם של דברים מבחינה לשונית, אלא שהאבחנות הדקות של איזה ניתוח כן מכוסה ואיזה לא, ומהי חסימה כלילית להבדיל ממחלות לב אחרות המחייבות ניתוחי לב שאינם מעקפים, הן בבחינת סוד השמור לקרדיולוגים, יודעי ח"ן, וחברת הביטוח העושה במומחיות הרפואית שימוש בדיעבד. בזמן אמת, היינו בעת החתימה על הצעת הביטוח, המבוטחים לא מחזיקים יעוץ קרדיולוגי צמוד ולא מקבלים הסבר רפואי מלומד אודות סוגי מחלות הלב והניתוחים הצפויים בעתיד בכל סוג מחלת לב.
ניתן להבין את התסכול העמוק של התובע ששילם ממיטב כספו פרמיות בשל הבעיות בלב מהם סובל והתכוון שמחלתו או ניתוח עתידי בשל בעיות הלב יזכוהו בפיצוי, מוצא עצמו ביומו הקשה, בודד במערכה.
אוסיף כי בעניננו, לא רק התובע/המבוטח ההדיוט, לא ידע כמה דק ומצומצם הכיסוי, אלא אף סוכן הביטוח שלו, מר שדאפנה, המומחה בביטוח, לא ידע להסביר מה כן מכוסה ומה לא בתחום ניתוחי הלב, ומדוע אין כיסוי לניתוח החלפת המסתם האאורטלי שעבר התובע.
מצב דברים זה התלבטתי אם לא יהיה נכון לאמץ את עדותו של סוכן הביטוח שהעיד כי אמר לתובע בעת החתימה על הצעת הביטוח שהכל בתחום הלב מכוסה ולחייב את הנתבעת מכוח היות הסוכן שלוח שלה בשלב המו"מ ובאופן שהמצג שהציג מחייב אותה.
מצד שני, וזה הצד המכריע במקרה הקונקרטי שלפני, ניתן לומר כי משעה שקיבל התובע את הפוליסה לפני שנים רבות (בתחילת שנת 2001 או בסמוך לכך) היה סיפק בידו לבדוק מה מכוסה ומה לא ולהרחיב את הכיסוי כדי שיתאים לצרכיו (או להפסיקו אם לא חפץ בו). הוא לא עשה כן ועם כל הצער שבדבר והתסכול העמוק ביחס למבוטחים שלא מקבלים את מה שחפצו לבטח, הפוליסה קובעת במפורש ביחס לניתוחי לב פיצוי עבור ניתוח מעקפים לפתיחת חסימת עורקים כליליים בלבד ושוללת פיצוי בשל ניתוחי לב אחרים, ולכן מצאתי לדחות את העתירה לפיצוי בגין נספח המחלות- "מרפא"."
