ביטוח אובדן כושר עבודה של צלם מקצועי

תא (הרצ') 37006-09-10 אילן חתוכה שרית שרף נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בהרצליה

פסק הדין ניתן ביום: 14/4/2013

על ידי כב' השופטת:סיגל זכאי רסלר

עניינו של פסק הדין: האם יש לחייב את חברת הביטוח לפצות את המבוטח בתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ובגין נכות כתוצאה מתאונת אופנוע?

רקע:  המבוטח רכש בחברת הביטוח פוליסת ביטוח חיים, הכוללת כיסוי למקרה מוות, נכות מקצועית ואובדן כושר עבודה. המבוטח חתם התובע על שטר קבלה וסילוק בגין הפוליסה של אובדן כושר עבודה, כתוצאה מהתאונה כנגד תשלום תגמולי ביטוח לתקופה של שישה חודשים, לפנים משורת הדין היות ולטענת המבטחת והפוליסה לא הייתה בתוקף.

לטענת ההמבוטח, רק לאחר קבלת הכספים התברר לו כי לא יקבל כספים נוספים עבור נכות מתאונה או נכות מקצועית. בתביעת התובע לנכות מתאונה, נדחתה התביעה בנימוק שאינו עונה להגדרה של נכות "מוחלטת ותמידית" ומכיוון שהוא ממשיך לעבוד כבעל עסק בצילום ומעסיק עובדים.

בית המשפט דחה את התביעה

מתוך פסק הדין:

"לאחר שעיינתי בכתבי הטענות, התצהירים, העדויות וצרופותיהם, מצאתי לדחות את הטענה כי התובע סבר כי רכש פוליסה של "נכות מתאונה" ולא פוליסה של "נכות מקצועית". התובע בתחילתו של ההליך ובמסגרת חוה"ד התעסוקתית ניסה לטעון לנכות תפקודית העולה על 75%. מאוחר יותר ובסיכומיו התעלם מהפוליסה שרכש לנכות מקצועית - תוכנית 168 במסגרת זו יש להוכיח נכות מוחלטת ותמידית. התובע טען כי רכש פוליסה נכות מתאונה, בה הפיצוי נקבע בהתאם לשיעור נכותו הצמיתה. אין מחלוקת כי בהצעת הביטוח הוספה המילה "מקצועית" בכתב יד. כמו כן, אין מחלוקת שהפוליסה עצמה ותנאיה נשלחו לתובע עם פירוט כל הפוליסות שנרכשו ובין היתר "נכות מקצועית" תוכנית 168 ולא נכות מתאונה. תנאי הפוליסה ובכלל זה התוכנית צורפו לפוליסה. כמו כן, התובע במכתבו לנתבעת להגדלת הפוליסה טען להגדלה בפוליסה של  "נכות מקצועית" (ולא "נכות מתאונה"). התובע בכתב תביעתו ובעדותו תיאר את הפוליסה שאותה רכש בהתאם להמלצתו של הסוכן כמאפיינים של הפוליסה "נכות מקצועית" ולא "נכות מתאונה". התובע רצה פוליסה שתיתן לו כיסוי ופיצוי בעת שחו"ח לא יוכל לעסוק במקצוע כתוצאה מתאונה ואכן זו הפוליסה אותה רכש. התובע בעדותו ובכתב תביעתו לא התייחס כלל לפיצוי בהתאם לאחוזי נכות שנקבעים - טענה שנולדה בתצהיר ובסיכומים.

כמו כן, לא מצאתי לקבל את הטענה כי הסוכן מכר לתובע פוליסה שאינה קיימת היות והסוכן הוסיף להצעה בכתב יד "מקצועית" לאחר המילים "נכות מתאונה". זאת לאור הסבריו של התובע בעדותו על הפוליסה אותה רכש וכמו כן, מאחר שהופקה הפוליסה והגיעה לידי התובע ניתן היה להיווכח פוליסה כי מדובר אכן בפוליסה של "נכות מקצועית" ולא נכות מתאונה. התובע ידע כי עבור אשתו רכש פוליסה של "נכות מתאונה", תימוכין נוספים לכך שהתובע ידע כי קיים כיסוי שונה ונוסף מלבד "נכות תאונה מקצועית". למעלה מכך, התובע, אף בהמשך בחר להגדיל את הפוליסה של הנכות המקצועית בלבד ולא נכות מתאונה שלא הייתה כאמור קיימת.

מכל האמור לעיל, אני דוחה את הטענה כי התובע סבר כי רכש כיסוי של נכות מתאונה ואני קובעת כי מדובר בפוליסה של נכות מקצועית."

"הנתבעת לא עמדה בכללים הנדרשים לביטול הפוליסה מחמת אי תשלום. התובעת לא הודיעה לתובע בכתב על החוב שבפיגור ולא שלחה לו הודעת ביטול כמתחייב. לא די בידיעתו של התובע על קיומו של פיגור בתשלום או על ביטולה של הפוליסה ולפיכך מצאתי כי במועד התאונה הפוליסה הייתה בתוקף."

"לא הוצגה לפניי חוות דעת למשקל מצלמות הסטילס שאותן יש לשאת במהלך האירוע העלולות לגרום לאיבוד שיווי המשקל או להפרעה ניכרת בביצוע העבודה והתפקוד. לא שוכנעתי כי התובע אכן משתמש במקל ההליכה. נהפוך-הוא, בסרט שצולם על ידי הנתבעת, הוכח כי לא עשה שימוש במקל הליכה. היה וקיימת נכות תיפקודית עקב התאונה הרי שזו אינה עולה בהרבה על נכותו הרפואית של התובע ולו הייתי צריכה להעריכה הייתי קובעת כי אינה עולה על 35%, ובוודאי שאינה מגיעה לכדי 75% נכות כנדרש בפוליסה. לפיכך, אני קובעת כי דין תביעה בגין הכיסוי להידחות."

"... אני קובעת שבנוגע לתביעתו לאובדן כושר עבודה, התובע חתם על כתב סילוק לאחר שקיבל תגמולי ביטוח לכ-6 חודשים ועל כן אינו זכאי לקבל תגמולים נוספים בגין תקופות אי כושר נוספות, ככל שהיו מוכחות."

"על מנת לבסס קיומה של עוולת רשלנות כנטען, יש להוכיח מספר יסודות: קיומה של חובת זהירות של הנתבע כלפי התובע, הפרת החובה (התרשלות), וגרימת נזק כתוצאה מהפרת החובה ע"א 243/83 עיריית ירושלים נ' גורדון, פ"ד לט(1) 113, 128 (1985).

לבחינת קיומה של חובת זהירות יש לבחון קיומה של חובת זהירות מושגית וחובת זהירות קונקרטית. דומה כי אין מחלוקת על כך שסוכן ביטוח חב חובת זהירות כלפי מבוטחיו. בסעיף 33 לחוק נקבע כך:-

"(א)לענין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ולענין כריתתה חוזה, יראו את סוכן הביטוח כשלוחו של המבטח, זולת אם פעל כשלוחו של המבוטח לפי דרישתו בכתב.

(ב)לענין חובת הגילוי בכריתת חוזה הביטוח, יראו את ידיעת סוכן הביטוח לגביה עובדות הנכונות של ענין מהותי כידיעת המבטח."

היינו, סוכן הביטוח הינו שלוח של המבטח ופועל איפוא כזרועו הארוכה, בהעדר דרישה בכתב של המבוטח אין סוכן הביטוח יכול לשמש כשלוחו של המבוטח, על כל המשתמע מכך. בהעדר דרישה בכתב סוכן ביטוח אינו שלוח של מבוטח אך לסוכן הביטוח חובת זהירות כלפי הבאים להתייעץ עימו ומנהלים באמצעותו משא ומתן לרכישת פוליסת ביטוח וכיסוי. זאת מכיוון שסוכן ביטוח הוא בעל הידע המקצועי בתחום, הבקי בענייני הביטוח, בתנאים המהותיים והרלבנטיים לקיומו של ביטוח ולכיסוי המוענק. לכן, עליו להעמידו על משמעויות הכיסוי, למשמעות של אי עמידה בתנאי הפוליסה וחשיבות תשלום דמי הביטוח.

בע"א 3214/98 אמנון שלוס נ' רגומי (1978) בע"מ, פ"ד נח(4), 445 ,עמ' 455-456, נקבע לחובת הזהירות המוטלת על סוכן ביטוח במגעיו עם מבוטחים כדלקמן:

"כלל ידוע הוא מלפנינו, כי בעל מקצוע חב חובת זהירות כלפי אדם הנזקק לשירותיו המקצועיים (המ' 106/54 וינשטיין נ' קדימה אגודה שתופית בע"מ, פ"ד ח 1317; ע"א 341/80 עלי נ' ששון, פ"ד לו(3)    281, 288). עקרון זה הוחל אף לגבי סוכני ביטוח (ע"א 265/70 הנ"ל, עמ' 349-348; ע"א 855/86 מוריה נ' איסחרוב, פ"ד מב(2) 201 (להלן - פרשת מוריה); וכן ראוFraser v. BN Furman (roductions) Ltd. [1967] 3 All E.R 57; O’Connor v. B.D.B Kirby & Co. [1971] 2 W.L.R 1233). לעניין קיומה של חובת זהירות קונקרטית, השאלה הנשאלת היא האם בנסיבותיו המיוחדות של המקרה הקונקרטי יכול וצריך היה המזיק לצפות את התרחשות הנזק (ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 126-125). בענייננו התשובה לכך היא חיובית. המערער בפועלו כסוכן ביטוח יכול וצריך היה לצפות, כי מתן תשובות לא נכונות בהצעת הביטוח יכול להוביל לביטולה של הפוליסה מטעמה של אררט. זוהי מיומנותו ומומחיותו של סוכן הביטוח.

            כעת יש לבחון האם בעת שנהג כפי שנהג הפר המערער את חובת הזהירות שלו כלפי המשיבה. במילים אחרות, השאלה היא האם נקט המערער את אמצעי הזהירות הסבירים בנסיבות העניין. כפי שצוין, ביחס לשתי שאלות בהצעת הביטוח ניתנו תשובות שאינן נכונות, ועמדנו לעיל על ההטעיה שבתשובותיה של המשיבה. ... ביהמ"ש תיאר את מידת מעורבותו הגבוהה של המערער במילוי הצעת הביטוח. לדברי ביהמ"ש, המערער היה בקיא בכל פרטי העניין, כל המסמכים הרלוונטיים היו בתיקו, הוא השתתף אישית בכל הפגישות החשובות, היה שותף לכל המשא ומתן ושום דבר לא נסתר ממנו. כן צוין כי המערער הוא שבחר את נוסח התשובות, לרבות התשובות המטעות. מובן, כי פעולות אלו ננקטו על ידו במסגרת מתן שירותו המקצועי כסוכן ביטוח. המערער אף לא ציין בפני המשיבה, כי ישנו חשש כלשהו לביטולה של הפוליסה מצידה של אררט. בהתנהגותו המתוארת הפר המערער את חובת הזהירות כלפי לקוחתו המשיבה. מתפקידו של סוכן הביטוח למנוע מן המתקשר בחוזה ביטוח לבצע שגיאות שמשמעותן האפשרית היא ביטול הפוליסה, ולמצער להתריע בפניו על סיכון זה".

עוד נקבע כי, כי מאחר וסוכן הביטוח הוא הגורם המקצועי אליו פונה החפץ בכיסוי ביטוחי. מוטלות חובות שונות, כגון:

"להציג בפני הלקוח את מגוון האפשרויות המתאימות לבקשתו ולגלות לו כל מידע רלבנטי באשר לצורות ההתקשרות השונות, וכן עליו לוודא שהכיסוי הביטוחי שמספקת חברת הביטוח הוא ראוי ומספיק לצרכיו של הלקוח. לפיכך הוא גם מחויב להסביר ללקוח אודות תניות משמעותיות בפוליסת הביטוח, כגון תנאי מיגון וחריגים לכיסוי הביטוחי. עוד מחויב סוכן הביטוח למנוע מן המתקשר לבצע שגיאות שמשמעותן האפשרית היא ביטול הפוליסה. מטעמים אלו בנוסף לשלב המתקדם של המשא ומתן נקבע כי על סוכן הביטוח להסביר ללקוח את ההבדל בין הביטוח שביקש לבין מה שקיבל מחברת הביטוח. יחסיהם הקודמים של הצדדים מצדיקים את חיובם של סוכן הביטוח והמבטח להעמיד את המבוטח על שינויים בנוסח פוליסה שגרתי שנחתם בכל שנה בין הצדדים..."(רע"א 5695/06בהא סייף נ' פוזי מרעי (21.9.2009)).

בעניינו על כן, קיימת חובת זהירות קונקרטית, התובע פנה אל הסוכן על מנת שימלא את הצעת ביטוח. עוד, התובע הכיר את הסוכן, קיימים ביניהם קשרים משפחתיים (לא ניתן פירוט ליחסי הקרבה). הסוכן אף הציע לתובע להגדיל את הכיסוי הביטוחי והתובע רכש מספר פוליסות באמצעות הסוכן.

מעדויות הצדדים מצאתי כי הסוכן לא התרשל בתפקידו. מצאתי התאמה בין המידע שהתובע טוען כי קיבל מהסוכן, בעת מילוי הצעת הביטוח לבין המידע שנטען על ידי הסוכן שמסר לתובע. התובע היה מודע למהותו של הביטוח ולתכליתו כפי שפורט לעיל. לאחר ששמעתי את עדותו של התובע מצאתי כי הפוליסה שרכש תאמה את רצונו וצרכיו. על כן, אני דוחה את הטענה כי הסוכן הציע לתובע פוליסה שאינה קיימת או איננה בהתאם לצרכיו.

איני מקבלת את הטענה כי הסוכן לא דאג לרצף ביטוחי ולא יידע את התובע בדבר אי תשלום הפוליסה. מידע בדבר אי תשלום דמי הביטוח מצוי אצל התובע. מידע זה הוא ידוע ונגיש יותר למבוטח מאשר לסוכן. על המבוטח לדאוג לתשלום עיקבי וסדיר של תשלומי הפוליסה. לא הוכחה טענת התובע כי הסוכן התעלם מפניותיו. להיפך, עולה כי בכל פנייה של התובע במייל לסוכן ישנו מענה מיידי במייל של הסוכן חזרה אל התובע. הראיות והמסמכים שצורפו לתצהיר התובע ותצהיר הסוכן מלמדים כי הסוכן סייע לתובע ברכישת הכיסוי והפוליסה ובכל הבקשות הנלוות אליה בהתאם לדרישות התובע. המסמכים הופקו באמצעות הסוכן ובחתימת התובע. הסוכן פעל וניסה להיטיב ולמקסם את זכויותיו של התובע על אף שהתובע לא שילם דמי ביטוח באופן רציף. עסקינן במצב בו התובע ביצע שינויים בחשבונות, וכפי שפורט בפירוט רב לעיל, היו שנים קודמות שגם בהם התובע לא שילם את הפוליסה באופן זמני ונדרש להשלימן. על כן הנני סוברת כי האחריות לכל אותם מחדלים הינה של התובע. על התובע לוודא כי הוראות הקבע קיימות בחשבון ודמי הביטוח נגבים כסדרם (ובוודאי בפרק זמן של למעלה משנה). לכן אני דוחה את הטענות לרשלנות כלשהיא מצידו של הסוכן."