עא (ת"א) 36292-03-12 נסרי עובדיה נ' איילון חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: המחוזי בתל אביב - יפו
פסק הדין ניתן ביום: 6/6/2013
על ידי כב' השופטת: רות לבהר שרון
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את הערעור על פסיקת השלום שדחה את תביעת המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח בגין נכות צמיתה עקב תאונת עבודה?
רקע: השלום דחה את התביעה, וקבע כי לשון הפוליסה ברורה ונהירה, וכי טענת הקיזוז עולה ממנה מפורשות. על כן, אין לקבל את טענת המערער לחוסר ידיעה. עוד ציין השלום, כי הקיזוז המופיע בפוליסה הוא הגיוני, ומטרתו היא מניעת כפל פיצוי. בית המשפט הוסיף וקבע, כי המועד הקובע לעניין הפסקת התגמולים בגין אבדן כושר עבודה זמני הוא מועד תחילת הנכות הצמיתה כפי שנקבע ע"י המל"ל, ולא המועד בו התכנסה הוועדה, כפי שניסה המערער לטעון. בית המשפט השווה את המקרה דנן למקרים אחרים בענף נפגעי תאונות עבודה, בו מקובל כי המועד אותו קובע המל"ל כתחילת הנכות הצמיתה, הוא המשמש את הצדדים בבית המשפט, וקבע כי אין סיבה לנהוג אחרת בעניין זה.
בית המשפט דחה את הערעור
מתוך פסק הדין
"לאחר שעיינתי בפסק דינו של בית משפט קמא, בהודעת הערעור ובעיקרי הטיעון, ולאחר ששמעתי את הצדדים, אני סבורה כי דין הערעור להידחות מהנימוקים שפורטו על ידי בימ"ש קמא, כפי שיפורט להלן.
מדובר כאמור בפוליסה לביטוח תאונות אישיות שהוציאה המשיבה למערער, כאשר העובדות אינן שנויות במחלוקת. על פי תנאי הפוליסה (פרק ד), כל אימת שלמבוטח תביעה גם נגד המל"ל - קביעות המל"ל לגבי שיעור נכותו של המבוטח תחייבנה את הצדדים גם בהתאם לפוליסה.
במוקד המחלוקת בענייננו שאלת פרשנות סעיף ג' 3 לפוליסה שקובע כדלקמן:
"משנקבעה למבוטח נכות צמיתה חלקית או מלאה לא יהיה זכאי עוד לפיצוי על בסיס אי כושר זמני לעבודה עקב אותו מקרה ביטוח. כל סכום ששולם בגין תקופה שלאחר קביעת הנכות הצמיתה כאמור ייזקף לחשבון הפיצוי הסופי בגין נכות צמיתה".
מלשון הפוליסה עולה בבירור כי מרגע שנקבעה למבוטח נכות צמיתה אין הוא זכאי עוד לתגמול בגין אי כושר זמני, וכי ככל ששולם בגין תקופה שלאחר קביעת הנכות הצמיתה תשלום עבור תקופה בה היה בנכות זמנית - היא תיזקף על חשבון הפיצוי הסופי שמגיע למבוטח בגין הנכות הצמיתה, ותקוזז ממנו.
אין חולק, כי ביום 26.11.04 נקבעה למבוטח על ידי המל"ל נכות צמיתה בשיעור 10%, עליה הגיש ערעור. אין חולק כי המערער המשיך לקבל תגמולים בגין אי כושר זמני גם לאחר קביעה זו, במשך כחצי שנה, וזאת למעשה עד תום המועד בו על פי הפוליסה יכול מבוטח לקבל תגמולים בגין אי כושר זמני, דהיינו 104 שבועות.
בנוסף, אין חולק, כי ערעורו התקבל רק ביום 11.08.08, דהיינו כארבע שנים לאחר הקביעה הקודמת, בו נקבע כי נכותו הצמיתה היא בשיעור 19%, כאשר הקביעה הייתה רטרואקטיבית למועד ההחלטה הקודמת.
המחלוקת שבין הצדדים היא בשאלת פרשנות המושג "משנקבעה", דהיינו האם הכוונה מהמועד שבו ניתנה ההחלטה על ידי המל"ל לגבי הנכות הצמיתה, דהיינו משנת 2008; או ממועד תחולת הנכות הצמיתה שנקבעה רטרואקטיבית, החל משנת 2004.
המערער טוען כי מעולם לא הוסבר לו על זכות הקיזוז. ביהמ"ש דחה את הטענה בקובעו כדלקמן:
"לשון הפוליסה ברורה ונהירה, ולא עולה כל שאלה פרשנית בהקשר לאפשרות הקיזוז האמורה. משכך, סבורני כי אין כל בסיס לטענת התובענה לפיה מעולם לא הובאה לידיעתו אפשרות הקיזוז הקיימת בפוליסה... על כן, טענתו זו של התובע, בגין אי ידיעתו אודות הסעיף האמור בפוליסה, דינה להידחות".
מסכימה אני עם השופט קמא כי מדובר בתנאי הגיוני, ובפרשנות ראויה, ובצדק דחה את טענת המערער בדבר אי ידיעתו אודות זכות הקיזוז.
באשר לפרשנות לגבי המועד ממנו יש לקזז את הסכומים החפופים - אומנם אם נדרשים לפרוש המילה "משנקבעה" ללא קריאת כל הסעיף עד תומו, יכולה להיות מחלוקת פרשנית. ואולם, קריאת הסעיף עד תומו אינו מותיר כל ספק פרשני, שכן הוא מציין בפירוש כי קיימת אפשרות שהקביעה הסופית תהיה רטרואקטיבית, ותהיה תקופה חופפת בה יקבל המבוטח תגמולים בגין אי כושר זמני, כאשר בסופו של דבר ייקבע כי בתקופה זו כבר קיימת נכות צמיתה. ובלשון הפוליסה: "כל סכום ששולם בגין תקופה שלאחר קביעת הנכות הצמיתה כאמור ייזקף לחשבון הפיצוי הסופי בגין נכות צמיתה".
זאת ועוד, המערער אינו יכול להיתמם ולטעון שלא היה מודע לזכות המשיבה לקזז תשלומים אלה, כאשר המשיבה הוכיחה שנשלחו למערער מכתבים בעניין זה עוד במאי, בספטמבר ובדצמבר 2004 , וכן בינואר 2005. ככל שהמערער ניסה לטעון כי לא קיבל אף אחד ממכתבים אלו, שנשלחו אליו לכאורה על ידי הסוכן - מצופה היה שיזמן את הסוכן לעדות, ומשלא עשה כן אין לו להלין אלא על עצמו.
במכתבים אלו צויין במפורש כי: "אנו מאשרים פיצוי בסך ... כמקדמה על חשבון הנכות הצמיתה שתיקבע על ידי המל"ל. סכום זה יקוזז מהפיצוי שישולם בגין הנכות הצמיתה".
יתרה מכך, קבלת טענת המערער תוביל לתוצאה של כפל פיצוי, ועומדת בניגוד לתנאים המפורשים בפוליסה.
בנסיבות אלה אני סבורה שדין הערעור להידחות. לא רק שאין אי בהירות בפוליסה, אלא שנשלחו למערער מכתבים מפורשים בהם הוסבר לו שככל שתיקבע נכות צמיתה רטרואקטיבית לגבי התקופה שקיבל תגמולים עבור תקופת אי כושר זמני - הם יקוזזו מהתגמול החד פעמי לו הוא זכאי בהתאם לפוליסה עבור הנכות הצמיתה שתיקבע. "
