פיצוי אינו תלוי במגבלות חוק ההשתלות

רע"א  2737/12 גולן ונונו נגד הפניקס חברה לביטוח בע"מ

בית משפט: העליון

פסק הדין ניתן ביום: 23/10/2013

על ידי כב' השופט: י' עמית ובהסכמת השופטים י' דנציגר וא' שוהם

עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את הערעור על פסיקת המחוזי שדחה ברוב דעות את ערעורו של המבוטח על פסיקת השלום לפיה המבוטח אינו זכאי לפיצוי או שיפוי מהמבטחת בגין השתלת הכליה שביצע בחוץ לארץ.

רקע:  בביטוח בריאות, הכולל פרק שעניינו פיצוי או שיפוי במקרים בהם נדרשת השתלת איברים בחו"ל. תביעתו של המבוטח נדחתה בנימוק כי קיים חשד כי ההשתלה אינה עומדת בקריטריונים שנקבעו בחוק השתלת אברים, אשר נכנס לתוקפו כשלושה חודשים קודם לכן. על פי החוק נדרש כי השתלה בחו"ל תיעשה בהתאם לחוק במדינה הזרה ובהתאם לחוק הישראלי האוסר תרומת כליה בתמורה.

בית המשפט העליון קיבל את הערעור בכל הקשור בכיסוי שניתן לפי הפוליסה כפיצוי בשל מצב בריאות קיים.

מתוך פסק הדין:

"ההבחנה בין שיפוי לפיצוי היא הבחנה ידועה בכלל ובדיני ביטוח בפרט. מטרת השיפוי היא להחזיר את המבוטח למצבו הקודם, בדומה לפיצויים בדיני הנזיקין, כך שהמבוטח זכאי להחזר ההוצאות והתשלומים שהוציא עד לגובה הנזק בפועל, בכפוף לתקרה שנקבעה בפוליסה, שבמקרה דנן הועמדה על סך של ל-4,310,000 ₪. מאחר שהשיפוי כרוך בהוכחת הנזק בפועל, המבוטח נדרש להציג בפני המבטח אסמכתאות על הוצאות ותשלומים שבוצעו.

הפיצוי הוא סכום קבוע שנקבע בפוליסת הביטוח, ללא קשר להוצאות ולנזקים שנגרמו למבוטח, ובמקרה דנן הועמד סכום הפיצוי על סך של 230,000 ₪. הפיצוי יכול להיות גבוה או נמוך מהנזק, וממילא, המבוטח לא נדרש להציג אסמכתאות לגבי הוצאותיו ותשלומים שבוצעו. מטעם זה, זכאי המבוטח לקבל את הפיצוי גם אם הוא מבוטח בפוליסות נוספות על ידי מבטחים אחרים, בעוד שברגיל, כאשר בשיפוי עסקינן, אם למבוטח מספר פוליסות המאפשרות לו לקבל שיפוי, הסכום הכולל שישולם לו לא יעלה בכל מקרה מסכום ההוצאות שהוציא בפועל (וראו ההבחנה בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, בין סעיף 54(א) העוסק בביטוח תאונה, מחלה ונכות בו חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור מוסכם מראש ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם, לבין סעיף 54(ב) העוסק בביטוח בו חייב המבטח לשלם לפי שיעור הנזק שנגרם); עוד על ההבחנה בין שיפוי לפיצוי בביטוח מחלות קשות, ראו אצל ירון אליאס ביטוח בריאות פרטי177 (2011) (להלן: אליאס – ביטוח בריאות פרטי)).

בדוננו בתביעת השיפוי של המבקש, דחינו את טענתו כי אין להחיל עליו רטרואקטיבית את חוזר המפקח על הביטוח, אשר הופץ לחברות הביטוח בעקבות הוראות חוק השתלת אברים. אך ברי כי מצבו של המבקש לא יכול להיות גרוע יותרממצבו של מבוטח לאחר פרסום חוזר המפקח. כפי שנראה להלן, שיטתה של המשיבה מביאה למצב אבסורדי זה, ואין לקבלה.

1בסעיף 2א לחוזר המפקח נקבעה הנחיה האוסרת על מבטח לכלול בתכנית ביטוח הוראה המעניקה תמורה לאדם בעבור איבר שניטל מגופו או מגופו של אדם אחר; בסעיף 2ב נקבע כי בטרם מתן שיפוי או פיצוי למימון ביצוע השתלה, יבחן המבטח אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות החוק, קרי, האם נטילת האיבר והשתלתו נעשו בהתאם לדין המקומי והאם התקיימו הוראות החוק לעניין איסור סחר באיברים; ובסעיף 3 נקבע כי המבטח יציין בטופס גילוי נאות של תכנית הכוללת כיסוי ביטוחי להשתלות את הוראת סעיף 2ב. 

...

עם זאת, הפוליסה החדשה "מחדדת" את ההבחנה בין מימון השתלה לבין פיצוי עקב מצב בריאותי, באופן שמשליך ישירות על פרשנות הפוליסה שבפנינו ועל עניינו של המבקש. כך קובע סעיף 5.1 לפרק ב', אשר כותרתו "פיצוי מיוחד לתשלום לפני ביצוע ההשתלה":

"5.1     במקרה בו המבוטח זכאי לתגמולי הביטוח בגין השתלה על פי האמור בפרק ב' לפוליסת הביטוח, ובחר המבוטח לוותר על כל תגמולי הביטוח האלה בלי יוצא מן הכלל, ישולם למבוטח פיצוי חד פעמי בגובה 350,000 ₪ לפני ביצוע ההשתלה" (ההדגשה הוספה – י.ע.).

במכתב הפניה המופיע בפתחו של כתב הפוליסה, המשיבה הבהירה בפני קהל מבוטחיה את הסעיף הנ"ל, ובלשונה:

"בפרק ב' נוסף סכום פיצוי בגובה 350,000 ₪ כאשר המבוטח פונה לפני ביצוע ההשתלה לחברה לקבלת הפיצוי".

הנה כי כן, על פי הפוליסה החדשה, בפני מבוטח המבקש לקבל פיצויניצבות הברירות הבאות: האחת – לקבל פיצוי חד פעמי לאחר ההשתלה בסך 230,000 ₪ + גימלה חודשית בסך 5,500 ₪ לחודש למשך שנתיים (ובסך הכל: 362,000 ₪); השניה – לקבל פיצוי חד פעמי לפניביצוע ההשתלה בסך 350,000 ₪.

כאמור, הדברים עולים עם הנחיות המפקח על הביטוח אשר הובאו לעיל, ולפיהן תשלום פיצוי בעד השתלת איבר לפניביצוע ההשתלה לפי הוראת פוליסה לביטוח מחלות קשות לא ייחשב כמימון לצורך השתלה (סעיף 5 לחוזר המפקח על הביטוח). אמנם, הפוליסה מושא דיוננו אינה מכונה פוליסת "ביטוח מחלות קשות", כי אם "ביטוח בריאות וסיעוד", אך איני רואה לכך כל נפקות, וגם המשיבה לא טענה אחרת, באשר ברי כי הכיסוי הביטוחי המקנה פיצוי חד פעמי בשיעור מוסכם מראש לפני ביצוע ההשתלה, הוא בלשונו ובמהותו כיסוי ביטוחי בגין מחלות קשות (ראו: אליאס – ביטוח בריאות פרטי, בעמ' 177; וראו התייחסות המחבר לשני סוגי הפוליסות בעמ' 26; כן ראו חוזר המפקח על הביטוח מס' 2003/16 "הגדרות של מחלות בביטוח מחלות קשות" בסעיף 1.ט (2.12.2003)). "

"בכך גם בא לידי ביטוי ההבדל בין שיפוילביןפיצויחד פעמיהניתן לפני ההשתלה בגין עצם קיומו של מצב בריאותי המחייב השתלה. כאמור, השיפוי נועד להשיב למבוטח את ההוצאות שהוציא לביצוע ההשתלה, ומהווה השתתפות במימון ההשתלה אשר כפופה לאיסורים ולמגבלות שנקבעו בחוק השתלת אברים. מטעם זה דחינו את תביעתו של המבקש לקבל שיפוי בגין הוצאותיו לצורך ביצוע ההשתלה. לעומת זאת, כיסוי ביטוחי המעניק פיצוי בגין עצם המצב הבריאותי המצריך השתלה, פיצוי שסכומו הוא כ-5% בלבד מתקרת סכום השיפוי, הינו פיצוי בגין מחלה קשה אשר על פי הוראות החוק ועל פי חוזר המפקח על הביטוח אין מניעה לשלמו, כפי שאין מניעה לתשלום גימלה עקב מצב בריאותי בעקבות השתלה, גימלה שאכן שולמה למבקש על ידי המשיבה, שציינה בסיכומיה כי הגמלה נובעת ממצבו של המבקש. אם אין מניעה לתשלום גמלה עקב מצב בריאותי בעקבות השתלה, אף אם ההשתלה עצמה בוצעה שלא על פי הוראות חוק השתלת אברים, קל וחומר לגבי תשלום פיצוי בגין  מצב בריאותי קשה לפני השתלה. 

סיכומו של דבר, שהחשש הנטען של המשיבה, כביכול ידיה כבולות מלמלא את חלקה בחוזה לנוכח החשש כי היא נחשפת בכך להליך פלילי, אינו יכול להישמע. זאת, שכן אכיפת החיוב המוטל על המשיבה אינו בבחינת אכיפת חיוב בלתי חוקי או חיוב הנוגד את תקנת הציבור, אלא חיוב חוזי לפיצוי חד-פעמי בגין מצבו הבריאותי של המבקש. פיצוי זה הותר במפורש בחוזר המפקח על הביטוח ונכלל כיום בפוליסות החדשות שתוקנו בעקבות חקיקת חוק השתלת אברים. 

סיכום וסוף דבר

מבלי להידרש לשאלת נטל ההוכחה בפוליסות בריאות כגון זו שנדונה בפנינו, מצאנו כי המשיבה סירבה בדין לשפות את המבקש על הוצאותיו בגין ביצוע ההשתלה. זאת, באשר נסיבות ביצוע ההשתלה מטים את הכף למסקנה כי היא בוצעה בתמורה, בניגוד לתקנת הציבור ובניגוד להוראות חוק השתלת איברים. למסקנה עובדתית ומשפטית זו הגיעו גם ערכאות קמא.

בהמשך, עמדנו על ההבחנה בין שיפוי לבין פיצוי והראינו כי אין כל מניעה לשלם למבקש פיצוי בגין מצבו הבריאותי טרם ביצוע ההשתלה, כפי שאין מניעה לשלם לו גימלה בעקבות מצבו הבריאותי לאחר ההשתלה. כך המצב כיום, על פי הפוליסות החדשות ועל פי ההנחיות המחמירות בחוזר המפקח על הביטוח בעקבות כניסת החוק לתוקף, וקל וחומר במקרה שלפנינו, כאשר מקרה הביטוח הוגדר כ"מצבו הבריאותי" של המבוטח.

אשר על כן, אנו מקבלים את הערעור, במובן זה שאנו מחייבים את המשיבה לפצות את המבקש בסכום של 215,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית ..."

פסק הדין המלא באתר בית המשפט.