הגדרת המונח תאונה בביטוח ספורטאים

תא (הרצ') 52456-08‏ יורשי המנוח אנפואה צאסוואה ז"ל נ' איילון בע"מ - חברה לבטוח‏

בית משפט: השלום בהרצליה

פסק הדין ניתן ביום: 7/11/2013

על ידי כב' השופטת: סיגל רסלר-זכאי

עניינו של פסק הדין: האם יש לראות בפטירתו של שחקן כדורגל במהלך אימון רשמי במסגרת הקבוצה הרשומה והפועלת במסגרת ההתאחדות לכדורגל בישראל, תאונה לפי הגדרתה בפוליסה לביטוח תאונות אישיות לספורטאים?

רקע: חברת הביטוח טענה, כי הפוליסה נשוא התביעה אינה מכסה מקרה מוות זה הואיל והשחקן המנוח סבל ממחלת לב מולדת אשר ידוע לגביה כי היא גורמת למוות בזמן מאמץ. ועל כן, אין מדובר היה באירוע שלא ניתן היה לצפותו מראש...

בית המשפט קיבל את התביעה

מתוך פסק הדין

"בהתאם לקביעה כי לתובע היתה לייפת מפושטת, צלקת כתוצאה מדלקת שעבר שריר הלב, בטווח של לפחות שנה ממועד הפטירה, עולה מעדויות המומחים כי לא ניתן היה לאבחן את הצלקת אלא בביופסיה או במסגרת "נתיחה שלאחר המוות". עוד, הובהר כי בבדיקת ארגומטריה המדמה מאמץ לבבי ופיזי מוגבר, היה מצופה כי שילוב השניים ייצור אירוע בדומה לאירוע בסופו נפטר המנוח. יוער, כי באספקט זה, נשללה על ידי ד"ר רסין האבחנה ולפיה סיבת המוות נעוצה בלייפת. ברם, משבוצעו בדיקות רפואיות כאמור, הן במסגרת קבוצת הפועל באר-שבע והן בקבוצות שונות בארץ ובחו"ל ואירוע מסוג זה לא התרחש, הרי שגם באספקט זה ניתן לקבוע כי האירוע היה בלתי צפוי.

לפיכך אני קובעת כי הוכח שהפגיעה הגופנית היתה בלתי צפויה ונגרמה כתוצאה מאירוע בלתי צפוי."

"

"בעניננו, מדובר בפוליסת "תאונות אישיות" אשר הוצאה למנוח ולכלל הספורטאים מתוקף הוראות חוק הספורט ותקנות הספורט. מעיון בהצעת החוק ובדברי ההסבר לה (ה"ח 1840, מיום 8 יולי 1987, עמ' 271) עולה כי החוק והתקנות חוקקו בהתאם להמלצות ועדה של משרד החינוך והתרבות וכדי להסדיר את הבטחת בריאותם של העוסקים בפעילות ספורט, הן על ידי הסמכה מתאימה למאמנים, בדיקות רפואיות מוקדמות, ביטוחם של העוסקים בספורט מאורגן וכקביעת נהלי בטיחות. עוד נכתב, שם בעמ' 273:

"5. פעולות ספורט כרוכות במאמץ גופני מוגבר וכבר קרו מקרים של פגיעה בריאותית ואף מוות כתוצאה מהעדר אבחנות רפואיות מוקדמות. כדי למנוע עד כמה שאפשר תופעות אלה מוצע לאסור על גופי הספורט לשתף ספורטאים בתחרויות ספורט, אם לא נבדקו תחילה בדיקה רפואית.

6. בפעילות ספורט קיימת אפשרות של גרימת תאונות שכתוצאה מהם הנפגע אינו יכול חזור לתיפקודו המלא. לפיכך מוצע לחיי את גופי הספורט לבטח את הספורטאים הנוטלים חלק בתחרויות."

עולה כי תכלית הפוליסה היתה לתת כיסוי ביטוחי לכל פגיעה בלתי צפויה או כל נזק שאינו טבעי (להבדיל מנכות או מוות בשל מחלה) המהווה סיבת האירוע ובלבד ש"מקרה הביטוח אירע בפעילות ספורט מאורגנת" (סעיף 2 לתקנות). סיכוני ספורטאים לתאונה במהלך פעילות ספורט הינם כאלה שמטבע הדברים כרוכים בפעילות הנמרצת, המאומצת והאינטנסיבית במהלך משחק או במהלך אימון, העשויים לגרום לפציעה חיצונית, מכה, נפילה או פגיעות אחרות לרבות אירוע לבבי. מבחינת תכלית ההתקשרות, נראה שיש ציפיה לגיטימית  לספורטאים כי הכיסוי הביטוחי יינתן להם, כל עוד לא הוחרג במפורש ובהבלטה מודגשת כדרישות סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח. בענייננו, הוכח על ידי מומחה בהמ"ש, כי עצם פעילות הספורט האינטנסיבית היא האירוע החיצוני והסיבה הפיזית הנראית לעין, אשר גרמה לפגיעה אשר הוביל לאירוע הלבבי ולמותו של המנוח (פרוטוקול דיון מיום 3 נובמבר 2013, עמ' 57 ש' 12-14).

יוער, כי בע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ פ"ד נב(5) 746 ,763, נקבע כי: "אם המשיבה טוענת כי אירוע לב נלווה תמיד למחלה של טרשת עורקים ולכן אינו בגדר תאונה בלעדית, על פי לשון חוזה הביטוח, היה עליה לציין בפני המבוטח במפורש, בזמן כריתת חוזה הביטוח כי הביטוח אינו חל על נכות כתוצאה מאירוע לב כזה. לא עשתה כן המבטחת, יהא זה חוסר תום לב מצידה לטעון כי לא התקיימה דרישת הבלעדיות בפוליסת הביטוח". יודגש, כי בפס"ד חסון היתה בפוליסה דרישה לבלעדיות ("כתוצאה בלעדית מתאונה בלתי צפויה אשר נגרמה במישרין על ידי אמצעי חיצוני") בעניננו, כאמור קבעתי כי  אין דרישה לבלעדיות כזו ועל כן הקביעה שם וההכרה באוטם שריר הלב כתוצאה מהתרגזות בעבודה כאירוע תאונתי מכוסה,  נכונה ביתר שאת בעניננו. 

אני ערה לטענת הנתבעת, המוצאת ביטוייה בדברי ירון אליאס בספרו דיני ביטוח מהד' 2 בעמ' 135, לפיהם:

"אין ללמוד גזירה שווה מביטוח הפרט לענין הביטוח הקבוצתי, שכן ע"פ רוב, תנאיה של ההתקשרות הקבוצתית אינם מוכתבים מראש ע"י המבטח, אלא הם פרי מו"מ קונקרטי בין מייצג הקבוצה ( בעל הפוליסה ) לבין המבטח ... מכוח אותו היגיון , אין מקום להפעלה עיוורת של כלל הפרשנות נגד המנסח ביחס לפוליסה זו"

בענייננו, התכלית כאמור הוכתבה בחקיקה ובתקנות. אין המדובר בהפעלה עיוורת של הכללים, שכן הן התכלית הסובייקטיבית והן התכלית האובייקטיבית מובילות לאותה התכלית, לאותה הפרשנות ולמיטב הבנתי לאותה המסקנה. במקרה שלפני הדרישה היא מרוככת ל"סיבה פיזית חיצונית הנראית לעין". להבדיל מפס"ד שלו שם הדרישה היתה  לאמצעי אלימות חיצוניים. בעניננו, אין אפילו דרישת אלימות אלא סיבה פיזית נראית לעין בלבד, על כן ההלכה בפס"ד שלו נכונה מקל וחומר בענייננו. פרופ' מוסרי הסביר והבהיר כי הפעילות גופנית היא אחת מהנסיבות שצריכות להצטרך לשינוי ברקמה ולצלקת, כדי לגרום להפרעה בקצב שתגרום לדום לב. היינו הפעילות הספורטיבית עצמה היאהסיבה הפיזית החיצונית הנראית לעין אשר גרמה לאירוע הלבבי ממנו נפטר המנוח. מכל האמור אני קובעת כי הוכח שהתקיים האירוע ביטוחי."

"ב"כ הנתבעת, לראשונה בסיכומיה, לאחר חקירתו של מומחה ביהמ"ש ובהתייחס לעדותו של פרופ' מוסרי טענה כי מותו של המנוח נגרם כתוצאה מהלייפת והמאמץ הגופני. היינו, כי המאמץ הגופני אינו הסיבה הבלעדית לקרות האירוע ובכך כוונה כאמור להגדרת אירוע ביטוח, לגביה קבעתי כי הינה בבחינת הרחבת חזית. עוד טענה ב"כ הנתבעת, לראשונה בסיכומיה כי ה"ליקוי הגופני", היינו הצלקת – הלייפת הוא הגורם למותו של המנוח. ולעניין זה הפנתה במיוחד לשאלה היחידה ששאלה את המומחה בחקירתה "האם כל פרשת המחלה של המנוח, כל הממצאים שעלו מדו"ח הנתיחה ומהבדיקות, האם האירוע יכול היה להיגרם תוך כדי מנוחה?" עליה השיב פרופ' מוסרי בחיוב. מאחר שקבעתי כי האירוע הלבבי התרחש כתוצאה מהפעילות הגופנית שהיתה סיבה פיזית חיצונית הנראית  לעין. הנחה היפוטטית זו אינה רלבנטית."

"שוכנעתי, כאמור מחוה"ד ועדותו של מומחה ביהמ"ש כי הלייפת שנמצאה בבדיקה הפתולוגית בליבו של המנוח אינה מחלה ובוודאי שאינה מחלה מולדת. אף אחד מהמומחים שמונו בתיק זה לא טען כי לייפת הינה מחלה. הלייפת הינה כאמור תוצאה, בלתי מחוייבת, המעידה על תהליך ריפוי והבראה של המנוח מדלקת בשריר הלב ממנה סבל בעבר. כפי שהובהר לעיתים הדלקת מתרפאת ולא משאירה כל סימן, לעיתים היא מתרפאת גם כן ומותירה רקמה צלקתית – המכונה לייפת.

בחינת אומד דעתם של הצדדים, התכלית האובייקטיבית והסובייקטיבית מובילות אותי למסקנה כי לו היו נדרשים הצדדים לשאלת תחולת החריג בפוליסה, למקרה שכזה עובר לעריכתה, תשובת שניהם היתה שלילית. מתן פירוש "מרחיב" להגדרת "מחלה" ואף "ליקוי גופני" בנסיבות בהן המדובר בצלקת או תוצאה המהווה ביטוי להחלמה מדלקת או זיהום, אשר כאמור לא ניתן לזהותה, לאתרה, למנוע אותה או לטפל בה, המנוח לא ידע על קיומה וגם הנתבעת בעצמה לא טענה לכך לאורך כל ההליך עד לסיום חקירתו של מומחה ביהמ"ש ובשלב הסיכומים כאמור, הינה בלתי סבירה בנסיבות העניין ומבחינתי חותרת תחת תכלית החוק, התקנות והפוליסה עצמה. לפיכך, מכל האמור לעיל, הנני סבורה כי לא הוכח קיומו של החריג לפוליסה וכי דין התביעה להתקבל."