טעות המבטחת במכתב אישור התביעה

תא (ת"א) 25769-11-11‏ ‏ שמעון הרוש נ' נכסי כלל חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו

פסק הדין ניתן ביום: 12/11/2013

על ידי כב' השופט: רמי חיימוביץ

עניינו של פסק הדין: האם יש לחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח כפי שנרשם במכתב האישור סכום הפוליסה המלא (החזר הוצאות + התקף לב) ולא הפיצוי המוסכם בשל התקף הלב?

רקע: המבוטח סבל מהתקף לב אך לא נגרמו לו הוצאות רפואיות. חברת הביטוח טענה, כי האישור להחזר הוצאות נרשם על ידה מחמת טעות בלבד.

בית המשפט דחה את התביעה

מתוך פסק הדין:

" לאחר שמיעת עמדות הצדדים ובחינת הדין באתי לכדי מסקנה כי יש לדחות את התביעה. זכויות המבוטח והמבטחת מוגדרות בחוזה הביטוח, וגם אם המבטחת טעתה ברישום הסכום לפיצוי אין בכוחה של טעות זו כדי לגבור על הוראות החוזה ולהקנות למבוטח פיצוי שאינו מגיע לו.

חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם תגמולי ביטוח מוסכמים בקרות מקרה הביטוח שנקבע בחוזה (סעיף 1 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981). החוזה מגדיר את זכויות הצדדים, ואין לצדדים זכויות מעבר למה שנקבע והוסכם בו. החוזה מגדיר מהו הסיכון המבוטח, ותנאי יסודי להיווצרות החיוב הוא התממשות אותו סיכון מוסכם. בהתממשות הסיכון ישלם המבטח את הסכום שנקבע בחוזה וחבותו "לא תעלה על הסכום שנתחייב בו בחוזה" (סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח). אחריות של המבטח מוגבלת אפוא לסכום הנקוב בחוזה ולתנאים שנקבעו בו (י. אליאס, דיני ביטוח (מהדורה שניה, תשס"ט-2009), 207).

המבוטח רוכש אפוא מוצר מסוים כנגד תשלום מסוים ותנאי העסקה מוגדרים בחוזה. חוזה הביטוח על מכלול תנאיו, סייגיו ועלויותיו מהווה איזון בין הצרכים והסיכונים שנטלו על עצמם המבטח והמבוטח, וכל אלו מהוונים גם בשיעור הפרמיה שמשלם המבוטח. "כריתת חוזה ביטוח מלווה מעצם טיבה בהקצאת סיכונים. הסיכון המבוטח הוא הבריח התיכון בכל חוזה ביטוח. חוזה הביטוח נועד להגן על המבוטח מפני הסיכונים נשוא הביטוח כפי שהם מגולמים בהגדרת "מקרה הביטוח". הביטוח צופה את פני העתיד וטומן בחובו סיכון שמקרה הביטוח יתרחש כנגד סיכוי שהוא לא יארע ... המבוטח וחב' ביטוח רוכשים כל אחד סיכון וסיכוי תמורת תשלום דמי ביטוח על יסוד אפשרות התרחשות מקרה ביטוח בעתיד, שאין לדעת אם יתרחש. דמי הביטוח נקבעים על פי חישוב אקטוארי הבנוי על הערכת הסיכון והסיכוי שלוקחים על עצמם שני הצדדים. מערכת הסיכונים והסיכויים מתומחרת במסגרת חישובי הפרמיות ותגמולי הביטוח" (ע"א 8972/00 שלזינגר נ' הפניקס [2003)]. החוזה משקף אפוא את אומד דעת שני הצדדים – מבטח ומבוטח – וכל צד לחוזה רוכש סיכונים וסיכויים המשוקללים בפרמיה המשולמת על ידי המבוטח ובפיצוי המשולם על ידי המבטח בהתקיים מקרה הביטוח. 

אין ספק כי חוזה הביטוח הינו חוזה מיוחד בעל מאפיינים צרכניים וציבוריים המשפיעים על פרשנותו ויישומו (ע"א 11081/02 דולב חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' קדוש [2007]). קיים חוסר שוויון מובנה במערכת היחסים שבין מבטחת למבוטח הפועל לטובת המבטחת ולרעת המבוטח. כפועל יוצא מכך אנו מצווים לבחון את החוזה בעיניים צרכניות ומתוך התחשבות במאפייניו הייחודיים, ושומה עלינו להחמיר עם המבטח ולהקל עם המבוטח. לפיכך אני מפרשים את החוזה לחובת המנסח ומקום שנותרה אי-בהירות או לאקונה אנו הולכים לקראת המבוטח (ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח(1) 221). לפיכך מחייב החוק סימון והדגשה של סייגים ותנאים מסויימים (סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח). לפיכך נקבע גם בהוראות המפקח על הביטוח ושוק ההון כי על מבטחת להודיע למבוטח, בכתב, על עמדתה בנוגע לכל עילות התביעה שלו כלפיה, ונאסר עליה להעלות נימוק דחייה שאותו לא טענה בכתב בהזדמנות הראשונה (הנחיות המפקח על הביטוח מ-9/12/98).

אלא שגם הלכות מחמירות אלו לא נועדו להקנות למבוטח פיצוי מעבר למה שהוקנה לו בחוזה. תנאי לקבלת פיצוי הוא שהמבוטח הוכיח כי התממש סיכון מן הסיכונים המכוסים בפוליסה שרכש (רע"א 3577/93 הפניקס נ' מוריאנו, פ"ד מח(4) 70 [1994]; וראו גם: ע. הרמן, "המוציא ממבטחו עליו הראיה – על נטל ההוכחה בתביעה לתגמולי ביטוח(פורסם בנבו)), והוא אינו זכאי לפיצוי בגין סיכונים שכלל אינם כלולים בפוליסה. ואכן, כפי שנפסק מפורשות בעניין הנחיית המפקח על הביטוח (שספק רב אם יש לה תוקף בענייננו) אחד החריגים להפעלת הסנקציה הוא "מקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח" (בש"א (חיפה 12838/02 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ [2002], שהוזכר ואושר בפסק דינו של כב' השופט רובינשטיין ברע"א 10641/05 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין [2006]).

המבוטח אינו זכאי אלא לפיצוי אלא בגין סיכונים שבוטחו בחוזה, וטעות של חברת הביטוח במכתב האישור אינה יכולה לגבור על החוזה ולהעניק למבוטח פיצוי שאינו מגיע לו. ואכן כך נהגו בתי המשפט, וראו ת"א (שלום, חיפה) 15575/03 סאלם נ' הראל חברה לביטוח בע"מ [2006] שם ביטל בית-המשפט הסכמת מבטחת לשלם דמי ביטוח משום שניתנה בטעות וחרגה מהפוליסה; ות"א (שלום, ראשל"צ) 7970/01 ביטוח ישיר נ' קוצ'ינסקי [2002], בו הורה בית-המשפט על השבת דמי ביטוח ששולמו בטעות ובניגוד לפוליסה. השוו עוד: אליאס, פרק 14, עמ' 579-580.  

נשוב אפוא לענייננו, נסקור שוב את חוזה הביטוח שהוראותיו פורטו למעלה, וניזכר כי בהתאם לחוזה התובע זכאי להחזר הוצאות רפואיות שהוציא ולפיצוי בשיעור 56.98% בגין אירוע הלב. הפיצוי בסך 181,064 ₪ בגין אירוע הלב שולם, ואילו התובע עצמו הודה כי לא נגרמו לו הוצאות רפואיות. מכאן שהנתבעת שילמה לתובע את שמגיע לו בהתאם לפוליסה. חוזה הביטוח אינו מזכה את התובע בפיצוי הנוסף שהוא דורש בתביעתו, ואין במכתב התשובה של הנתבעת שנקב בסכום הפוליסה המלא – תהא הפרשנות שניתן למכתב זה אשר תהא – כדי לגבור על הוראותיו המפורשות של החוזה ולהרחיב את מסגרת הכיסוי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים. לשון אחר: התובע לא רכש פיצוי על טיפולים רפואיים של צנתור ובלון אלא על ההוצאות בגין טיפולים אלה, הוא לא שילם על ביטוח שכזה, וקבלת דרישתו היום תרחיב את גבולות הסיכון המבוטח ותזכה אותו בפיצוי שאינו נובע מן החובה. בהקשר זה אשוב ואומר כי התובע אכן טען בחלק משלבי המשפט כי  הוא זכאי לפיצוי מלא בהתאם לפוליסה אף שלא נשא בהוצאות כלשהן, ברם טענה זו אינה עולה עם לשון הפוליסה והתובע לא טרח להוכיחה.

די בכך כדי להצדיק דחיית התביעה. עם זאת, אוסיף ואתייחס בקצרה למספר מחלוקות נוספות שנתגלעו בין הצדדים.

תוכנו של מכתב התשובה: במכתב התשובה לתובע נרשם המשפט "בהמשך לתביעתך בגין כיסוי 'לב שקט' ע"ס 280,082 ₪, הננו להודיעך כי בהתאם למסמכים הרפואיים שברשותנו אושרה לך תביעתך". התובע סבור כי מכתב זה מלמד על אישור הסכום הנקוב והוא העיד כי שוחח עם נציגת המבטחת, גב' חגית קשרי, שאף אישרה לו כי זהו הסכום המאושר. הנתבעת טוענת כי אין מדובר באישור סכום הביטוח וכי הסכום הרשום מתייחס לפוליסה ולא לאישור. אשוב ואדגיש כי לטעמי אין סגי במחלוקת זו שכן תוכן חוזה הביטוח הוא שמכריע ולא המכתב, אולם אציין כי אני מקבל את עמדת התובע בהקשר זה. עמדה זו מתיישבת טוב יותר עם לשון המכתב, וממילא יש לפרש את המכתב לחובת המנסח. יתרה מכך, הנתבעת לא זימנה את כותבת המכתב לעדות. אעיר כי מנגד גם התובע לא זימן לעדות את סוכן הביטוח כדי שיפרש את תוכן הפניה מטעמו. מכל מקום, אני נכון לקבל אפוא כי הנתבעת אישרה לתובע בטעות סכום המשקף את מלוא הפוליסה. עם זאת, כאמור, האישור אינו גובר על הפוליסה, ומותר היה לנתבעת לתקן את הטעות כשהתגלתה.

טענת ההסתמכות של התובע: התובע טוען כי הסתמך על מכתב התשובה ועל סכום הכסף הנקוב בו. לדבריו, במשך שלוש וחצי שנים ידע כי הוא זכאי לתשלום של 280,082 ₪, ידיעה זו ליוותה אותו בהליך הגירושין שעבר והוא כלכל צעדיו במשך השנים בהסתמך על ידיעה זו. אשר על כן טוען התובע כי יש להגן על אינטרס הסתמכותו על המצג אשר הציגה הנתבעת במכתבה. 

טענת התובע הועלתה באופן כללי מבלי שטרח להציג ראיות להוכחתה. גם אם נקבל את הטענה כי התובע היה זכאי להסתמך על סכום ביטוח שהובטח לו בטעות – וטענה זו אינה חפה מבעיות – עדיין הנזק שנגרם לו אינו עולה בהכרח כדי הסכום המבוטח ועליו להוכיח כי שינה מצבו לרעה, כי הוציא הוצאות או התחייב התחייבויות עד בסיס ההבטחה השגויה וכן את שיעור נזקיו (ת"א 50191-05-10 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' רחמילביץ [2012]).  בפועל העלה התובע טענות כלליות אודות הסתמכותו ולא פרט את נסיבות ההסתמכות או את הנזק שנגרם לו, וממילא גם לא הציג ראיות לקיומם של נזקים שכאלו. בנסיבות אלו יש לדחות את טענתו.

נטל ההוכחה: התובע סבור כי די במכתב התשובה כדי לייצר לו זכות משפטית וטוען כי על הנתבעת מוטל הנטל להוכיח כי מכתב התשובה נכתב בטעות ולהסביר מדוע שינתה עמדתה. דומה כי נשתכח ממנו הכלל הבסיסי של דיני הראיות כי "המוציא מחברו עליו הראיה" ומחובתו שבדין להראות כי התקיים מקרה הביטוח, והוא נאחז בקרנות המזבח של מכתב התשובה משום שאין בידיו להוכיח את תביעתו. מכל מקום, גם אם נקבל את הטענה עדייין מצאתי כי הנתבעת הוכיחה את סיבת השינוי משום שהראתה כי הפוליסה אינה מזכה את התובע בפיצוי גבוה מן הפיצוי שקיבל. "