אובדן כושר עבודה של מנהל בית מלון

תאמ (ת"א) 23220-01-11‏ ‏ אברהם אהרוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו

פסק הדין ניתן ביום: 8/12/2013

על ידי כב' השופט: ירון בשן

עניינו של פסק הדין: האם יש לחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה כאשר חברת הביטוח טוענת, כי בניגוד מוחלט למצג שהציג המבוטח לחברת הביטוח, מצבו אינו עונה על הגדרת אובדן מוחלט או חלקי של הכושר לעבודה ואף עולה כי הינו עובד ואף עבדת בתקופה ששולמו לו תגמולי ביטוח?

בית המשפט קיבל את התביעה.

מתוך פסק הדין:

" למסקנה שמצבו של התובע אינו עולה כדי אובדן מוחלט או חלקי של כושר העבודה הגיעה הנתבעת על סמך העובדה שכיום מתפקד הכבד המושתל של התובע ללא דופי (כעמדתו של ד"ר שיבולת, אף שבעצם גם פרופ' בן-ארי לא טענה אחרת). הפסיכיאטר שחיווה דעתו מטעמה, ד"ר שם-דוד,  סבר שאין עדות לכך שהתובע קיבל אי פעם טיפול נפשי מסודר. בשנת 2007 נקבעה נכותו של התובע במל"ל על סמך מידע רפואי שלא פורט בפרוטוקול הועדה. באותה עת היה מטופל רק בזודורם, תרופה להשראת שינה בלבד. המומחה לא פירט תרופות אחרות שניתנו לתובע אך ניתן ללמוד מחוות דעתו שהוא מודע לכך שניתנו לתובע תרופות כלשהן בזמן לא ברור בעבר. כך למשל, מציין המומחה שלא סביר שהתובע טופל בציפרלקס במינון של 40 מ"ג משום שאין זה המינון המקובל לטיפול. המומחה גם קובע כי אין עדות למעקב פסיכיאטרי לאחר תקופה זו ונראה שאינו נוטל תרופות פסיכיאטריות כלל, גם אם קשה לקבוע ממצא וודאי.

המומחה מציין כי במהלך הבדיקה התובע התחיל לבכות בהזדמנויות שונות אך הבכי נפסק בבת אחת ויש בכך כדי לשכנע שלא מדובר בבכי אמיתי. התנהגותו של התובע הייתה מגמתית. מצב רוחו היה ירוד אך האפקט מתגוון, מהלך חשיבה תקין, שולל אובדנות, מתמצא בכל המובנים וללא עדות לפגיעה קוגניטיבית אותנטית. התובע טען שאינו יוצא מהבית אך בהזדמנות אחרת התובע הודה שהוא מתנייד בכוחות עצמו. למרות שהתובע סיפר למומחה ששותפו סוחט אותו ולכן הוא נותן לו כספים, קובע המומחה שהתובע לא מסתגר בביתו ואף יוצא לעזור כלכלית לשותפו השרוי במצוקה. המסקנה הנובעת מהאמור לעיל היא שהתובע לא סובל מכל הפרעה נפשית.

כיום אין טענה שמצב הכבד של התובע מונע ממנו לעבוד. אף שהתובע טוען שהוא סובל מבעיות רפואיות שונות (שכנטען נובעות ממחלת הכבד שלו ומההשתלה) לא נטען לגבי אף אחת מהן שהיא המונעת ממנו לעבוד. מניעה זו נובעת לטענת התובע ממצבו הנפשי אלא שהנתבעת סבורה שמצבו הנפשי תקין לגמרי. נוכח המחלוקת הבוטה בין המומחים, פניתי לתיעוד הרפואי הגולמי ומצאתי בו בסיס להעדיף את חוו"ד פרופ' סירוטה על חוו"ד ד"ר שם-דוד.

...

המסקנה: אחרי שהתובע עבר השתלת הכבד התעוררה אצלו בעיה נפשית חמורה (תופעת לוואי מוכרת של השתלה) שחייבה טיפול תרופתי ומעקב. מעט מהתיעוד הרלבנטי הוגש כראיה, אך גם הוא מלמד שבמשך הזמן לא התייצב מצבו של התובע, ותוך עליות ומורדות הוא המשיך להיות במעקב ובטיפול פסיכיאטרי  ורוב הזמן נטל תרופות. צדק ד"ר שם-דוד כשהלין על מיעוט התיעוד,  אך הוא טעה במסקנותיו. מיעוט התיעוד אינו מלמד על מצב התובע, אלא על מצב הראיות. ברור שתיעוד רלבנטי נוסף קיים ולא הוצג. הרופאים שטיפלו בתובע מתוך דאגה לבריאותו (ולא כדי לחוות דעה מטעם הצדדים), התייחסו אליו כאל אדם הסובל מתחלואה נפשית משמעותית מאוד. מציאות זו נראית בעיני קרובה למדי לעמדתו של פרופ' סירוטה ורחוקה מאוד מעמדתו של ד"ר שם דוד, אשר איני יכול כלל להיות שותף לאופטימיות שהיא מגלה באשר למצבו של התובע.

בפוליסות הביטוח ששיווקה הנתבעת לתובע הוא בוטח מפני אובדן כושר עבודה שהוגדר כך: "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו הוא עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו". למרות שהצדדים טענו בנוגע לשיעור נכותו של התובע, לשון הפוליסה כלל לא דורשת נכות כלשהי. הערכת כושרו של התובע לעבוד נתונה לשיקול דעתו של בית המשפט. מצבו הנפשי של התובע רע והיה רע מאז השתלת הכבד לפחות. גם בבית-המשפט נחשפה במשך שעות ארוכות של דיונים התנהגות בלתי תקינה של התובע, סערות רגש, התפרצויות בכי וכעס וקושי ממשי לתפקד באופן תקני. בניגוד להערכות הנתבעת, איני סבור שמדובר בהעמדת פנים. שוכנעתי שהתובע לא עובד ולא יכול היה לעבוד משכבר כמנהל מלון, או בתפקיד דומה לזה ואף לא בתפקידים שמציבים דרישות צנועות בהרבה. התובע איבד את כושר עבודתו לפי הגדרה זו. הוא  היה זכאי לתגמולי ביטוח מיום שעבר את השתלת הכבד. מצבו לא השתנה עד היום.

ביום 18.1.11 הגיש התובע תביעה כספית בגין תגמולי הביטוח עבור חודשיים  שטרם שולמו לו עד אותו מועד, סכום של  30,868₪. ליתר ביטחון ביקש רשות לפיצול סעדים, כך שיוכל לתבוע את הסעדים בגין תשלומים הנוגעים לתקופה שלאחר הגשת כתב התביעה. במהלך המשפט – במשך ישיבות ארוכות מאוד שהוקדשו לבירור התביעה – לא  נדונה כלל דרך חישוב תגמולי הביטוח שמגיעים לתובע אם תתקבל תביעתו.  גם בסיכומי התובע, לא  חושבו סכומים אלה.

רבה היתה ההפתעה לגלות בסעיפים 29-37 לסיכומי הנתבעת טיעון מפורט ונרחב שלפיו  הסכום המירבי של תגמולי הביטוח החודשיים שלהם זכאי התובע הוא 665 ₪ (בערכי 2005) בלבד. הנתבעת הסבירה, שזהו שכרו החודשי הממוצע של התובע כפי שהתברר לה רק במהלך המשפט (מתלושי השכר שהוגשו ומדו"ח רציפות הביטוח של המל"ל, עולה שבשנת 2004 היה מובטל ובטרם חלה היה שכרו הממוצע קטן מאוד). לפי תנאי הפוליסה, שתואמים את הנחיית המפקח על הביטוח, אין תגמולי הביטוח של התובע יכולים לעלות על 75% מהשכר הממוצע בשנה האחרונה לפני שחלה. הנתבעת הסבירה, שרק בקושי חילצה מידי התובע את המידע המבוקש במהלך המשפט, והיא לא ידעה בעבר שזה היה שכרו האמיתי. היא טענה שהתובע הטעה אותה ששכרו גבוה יותר ולפי הנחה זו שילמה לו בעבר את תגמולי הביטוח. לכן לא היתה יכולה להעלות את הטענה בעת שדחתה את תביעתו לתגמולי ביטוח. עוד הזכירה, שטענה זו היא אינה חייבת כלל לפרט במכתבה הדוחה את התביעה לתגמולי ביטוח, שכן היא טענה הנוגעת רק לשיעור הנזק.

ניתן לדמיין טענות נגד לא מעטות, אלא שבסיכומי תשובתו הפתיע התובע ובסעיף 12 כשכתב רק: "התובעת לא טענה כי סכום הביטוח ששולם הוא מעבר לסכום שמגיע והדיון לא התנהל סביב הצורך להוכיח את הכנסתו החודשית הממוצעת של התובע והתובע גם לא נשאל על-כך דבר. לכן שימוש בטענה זו בשלב זה של ההליך בסיכומיו, אין לו מקום."  משמע, התובע לא חלק על נכונות הטענה המשפטית או על החישוב ורק מחה על כך שהועלו בדרך שהועלו.

המוציא מחברו, עליו הראיה. מי שמבקש תגמולי ביטוח אמור להוכיח לא רק זכות "עקרונית", אלא גם סכום קונקרטי שהוא זכאי לקבל. התובע נקב בכתב התביעה בסכום מדוייק, אך לא הסביר כיצד חושב וגם בסיכומיו לא הבהיר את התעלומה.  טענת הנתבעת אכן הפתיעה. אמנם היא  פורטה בכתב ההגנה, אך במהלך המשפט כולו לא עסקו בה עוד. משהועלתה הטענה בסיכומים לא השיב עליה התובע. הנתבעת לא משכה את תשומת לבו של התובע לטענה טובה שלה. ללא ספק גרמה החלטה טקטית זו להתמשכות ההליך שכנראה היה מתנהל בדרך שונה אילו  הבין התובע מה קטנה התועלת הצפויה לו ממנו. עם זאת, התובע לא חלק על הטענה (שנובעת מלשון הפוליסה) או על החישוב (שמתיישב עם הראיות שהוגשו) ואין לי אלא לקבלם.

עילת התביעה שעומדת לתובע בשל אובדן כושר עבודה (או צורך בסיעוד) עפ"י פוליסת ביטוח מתגבשת בכל מועד ומועד שבו הוא זכאי לקבל תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודתו, דהיינו מדי חודש. "... סיעוד עילת התביעה  של המבוטח במקרים האמורים היא "עילה מתחדשת" או "עילה נמשכת". זכאות המבוטח לתגמולים אינה בלתי מוגבלת בזמן. היא מותנית בהמשך קיומו של המצב הרפואי או התפקודי העומד ביסוד הביטוח. כך למשל, זכאותו של מבוטח בביטוח סיעודי לקבל את תגמולי הביטוח נשללת עם יציאתו מהמצב הסיעודי. מכאן שתגמולים חודשיים המשתלמים לו מכוחה של הפוליסה אינם ערובה לזכאות עתידית." (י. אליאס, דיני ביטוח, מהד' 2 עמ' 764)  זכותו של התובע לתגמולים תלויה בכך שאין לו כושר עבודה. מכיוון שהתובע אינו במצב רפואי בלתי הפיך בבירור, אין אפשרות לקבוע כי חוסר כשירותו לעבודה תמשך בעתיד. התובע תבע בהליך זה את תגמולי הביטוח בגין חודשיים בלבד. הוא זכאי לתבוע את תגמולי הביטוח בגין החודשים הבאים, אך אין ליתן לו כעת סעד כספי שעבורו לא שילם אגרת משפט. גם אי אפשר ליתן לו סעד הצהרתי על זכויות "עתידיות" שעדיין לא באו לעולם, שהרי התשובה לשאלה אם הוא אכן זכאי לתגמולי ביטוח עשויה להיות שונה בכל חודש וחודש בהתאם לנסיבות עובדתיות שאינן קבועות. לתובע זכות לתבוע תגמולי ביטוח בגין החודשים שחלפו מאז ינואר 2011 (כשהגיש את התביעה), על סמך המצב העובדתי שנקבע בפסק-דין זה והוא נכון לכל התקופה שבמהלכה התנהל המשפט, אך לפי כתב תביעה זה זכאי התובע לתגמולי ביטוח בסך 1721₪ בלבד.

אדם הרוכש פוליסת ביטוח סיעוד או אובדן כושר עבודה מניח שאם יקלע למצוקה המצדיקה את קבלת התגמול ישולם לו תגמול חודשי יציב שניתן לסמוך עליו. מה שהציבור הרחב אינו מודע לו כלל הוא, שהזכות לתגמולי הביטוח נבחנת מדי חודש בחודשו. גם מי שמקבל תגמולי ביטוח במשך שנים ארוכות עלול יום אחד לגלות, שחברת הביטוח החליטה לא לשלמם עוד. הדין הקיים לא מטיל על חברת הביטוח חובות מיוחדות בעת שהיא מקבלת החלטה כזאת. היא אינה נדרשת לחשוף בפני המבוטח את המידע שעל-פיו קיבלה את ההחלטה,  להעניק לו "זכות טיעון", או לתת לו "תקופת הסתגלות". מבחינת חברת הביטוח (ולפי הדין) לא מדובר ב"הפסקה" של תשלום קבוע, אלא בהחלטה חדשה שלא לשלם את התגמול הבא,  בסירוב לשלם תגמול בגין תביעה נפרדת וחדשה. מכיוון שכך, אין המבוטח זכאי להגנתם של סעדים זמניים המיועדים להקפיא את "המצב הקיים" עד הכרעה שיפוטית. מי שמבקש להתמודד עם החלטת המבטחת, נדרש להגיש תביעה לבית-המשפט ולענין זה אין כל הבדל בין מי שתובע זכותו לראשונה לבין מי שתובע לאחר שקיבל תגמולי ביטוח במשך שנים רבות. יתירה מזו, גם פועלו של פסק-דין המקבל תביעה לתגמולי ביטוח כאלה, מוגבל לתגמולים שנתבעו בעבר ולתקופת זמן מסויימת. לגבי התקופות שאחר-כך  אין לו כל תוקף.

במקרהו של התובע קיבלה הנתבעת החלטה שרירותית שנשענה על הלשנת יריב (שלגרסת התובע הוא סחטן) ועל חקירה שהניבה מידע קלוש, דו-משמעי ומאוד חלקי.  לאחר שהסיקה באופן מאולץ ומופרך שהתובע "עובד" היא שיגרה לו את המכתב המודיע שלא תשלם לו עוד תגמולי ביטוח. מכתב זה חשף את הפער הקטן  שיש לעתים בין דרישה לגיטימית, להתנהגות פסולה מאוד, שכן על סמך מידע מוגבל הנוגע לתקופת זמן קצרה ניסתה הנתבעת לקבל חזרה כספים ששולמו במשך תקופה ארוכה מאוד (ובכללה תקופה שבה היה התובע מאושפז ובסכנת מוות).

המבטחת אינה בדיוק גורם "ניטראלי" במחלוקת עם המבוטח. כאשר היא חושדת בו, משלחת בו חוקרים פרטיים ומסיקה נגדו מסקנות "במעמד צד אחד"  היא חוסכת ממון רב.  דומה שההסדר המשפטי הקיים הוא בלתי מאוזן בצורה קיצונית. הוא נוטה בבירור לטובת המבטחת ונותן בידיה כח המרוסן רק ע"י מידת האיפוק שהיא בוחרת לגלות. לעומת זאת, נראה שהוא מתעלם לחלוטין מאינטרס ההסתמכות של המבוטח שהוא אינטרס חזק מאוד:  זהו אדם שכבר נמצא בעבר שהוא חלש, מצוי במצוקה וזכאי לתגמולי ביטוח שנועדו להבטיח את פרנסתו או את הטיפול בו. במשך הזמן פיתח המבוטח תלות בתגמול והוא מבסס על קבלתו הסדירה את אורחות חייו. לפתע, מופסק התגמול. כעת, כאשר משאביו הכספיים יבשו, נאלץ המבוטח לצאת למערכה משפטית, להגיש חוות-דעת יקרות, ולשאת בעלויותיו של משפט ממושך. במקרה של התובע חלפו שלוש שנים, עד שהתברר שהפסקת תגמולי הביטוח נעשתה ללא הצדקה. לעתים קרובות  ההליך נמשך תקופות ארוכות יותר. כיצד שורדים בתקופת הביניים המבוטחים שלבסוף נמצאים צודקים? כמה "פשרות" מושגות תחת אילוץ רק מפני שמצוקת המבוטח לא מותירה לו חלופות? וכמה תובעים צודקים פשוט אינם שורדים עד יום הזכיה במשפט? לגבי אנשים לא מעטים – שתגמולי הביטוח נועדו לממן את צורכי הסיעוד שלהם או לאפשר להם קיום בסיסי - מדובר בעניינים של חיים ומוות באופן מילולי ולא נראה שהמשפט מגן עליהם כראוי. דומה שנדרשת התערבות דחופה של המחוקק, או של הרשות המפקחת כדי להגן על הציבור הרחב מפני עוצמת היתר שנותן ההסדר הקיים בידי חברות הביטוח.

סוף דבר: התביעה מתקבלת. הנתבעת תשלם לתובע 1,721₪,  ואת הוצאות ההליך בסך 30,000₪."

5129371