תא (ת"א) 44253-11-10 יעקב קיהל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו
פסק הדין ניתן ביום: 31/12/2013
על ידי כב' השופט: יובל גזית
עניינו של פסק הדין: האם חלה התיישנות על התביעה? והאם המבוטח ממלא אחר התנאים לקיומו של מקרה הביטוח (התקף לב) לפי תנאי הפוליסה?
בית המשפט דחה את התביעה
מתוך פסק הדין:
" בקשת הנתבעת לדחות התביעה על הסף מחמת התיישנות נדחתה (ע"י כב' השופטת בן שמן) ובקשת רשות ערעור שהוגשה על ההחלטה נדחתה אף היא.אף על פי כן, סוגיית ההתיישנות לא הוכרעה אלא שבית המשפט אפשר לנתבעת להעלותה לאחר שמיעת הראיות, כפי שעשתה."
"ב"כ הצדדים התייחסו בסיכומיהם להלכת "אמיתי" (ע"א 1806/05הראל חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח דוד אמיתי ז"לתק-על 2008 (2) 3348).בסעיף 31לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981 נקבע כהאי לישנא:"תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח".
נותר אם כן לבחון אימתי החל מרוץ ההתיישנות על תביעת התובע, הווה אומר, מתי התרחש מקרה הביטוח.
בפרשת אמיתי שם המנוח לקה בליבו נדונה השאלה הפרשנית העקרונית מתי מתחיל מרוץ ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח.
ההלכה שיצאה מלפני בית המשפט הינה שהמועד הקובע להתחלת המרוץ הינו המועד בו ארעה התאונה או פרצה המחלה.
נכון שבמקרה דשם הפוליסה היתה פוליסה לתאונות אישיות אך בפסק הדין נקבע במפורש: "מטעם זה, ועל פי העקרונות שנקבעו בפסיקה, יש לדחות את תקופת ההתיישנות ממועד אירוע תאונה, מועד שאינו שנוי במחלוקת.... וכשהמדובר במחלה או נכות, המועד הראשון שבו יכלו לעמוד על קיומן – קבלת טיפול רפואי, בכפוף – כאמור - להשעיות שבדין".
וגם :
"אומר מעבר לנדרש, כי גם אילו היה מדובר בביטוח מחלה או בביטוח נכות, התוצאה המשפטית לא היתה אחרת. שכן גם במצבים אלה, עילת התביעה היא 'מקרה הביטוח' שעניינו המחלה שחלה בה המבוטח, או הנכות שלקה בה. עילת התובענה קמה עם פרוץ המחלה, או עם היווצרות הנכות".
מצאתי לנכון להביא את דברי בית המשפט (כב' המשנה לנשיא השופט לוין) בע"א 1395/00 אהוד צפריר נ' אררט חברה לביטוח בע"מ (פורסם בנבו 28.3.00). (שגם צוטטו בפרשת אמיתי):
"אין חולקים על כך שהתאונה גרמה למבקש נכות צמיתה; אך לעניין זה מועד קביעת הנכות הצמיתה, שיכול להיות מקרי, אינו אלא בעל משמעות פרובטיבית ואין הוא יכול לשמש כגורם
רלבנטי לצורך חישוב תקופת ההתיישנות לפי החוק או לפי הפוליסה."
ולענייננו, המועד ממנו התחיל מרוץ ההתיישנות על תביעת התובע הינו לכל המאוחר (שכן אף לשיטת פרופ' קפלנסקי התוצאות מלמדות על אוטם שאירע בעבר) יום בדיקת מיפוי הלב – 23.2.01.
בחנתי את טענת התובע באשר למצב פתולוגי מתמשך אשר בעטיו לשיטתו המרוץ נמשך ולמעשה ימשך לעד, אך אין בידי לקבלה.
תאונות או מחלות רבות שאירעו בזמן מסוים מותירות את הנפגע פגוע "באופן מתמשך", אפילו לצמיתות.
אין ספק כי בהנחה שהאירוע התרחש (דבר השנוי במחלוקת) הרי שהתרחש לפני ה- 23.2.01.
התמשכות הנזק אינה רלוונטית.
הדבר משול, כפי שטוענת הנתבעת, לאיבוד איבר בתאונה או אז לפי התובע המקרה מתמשך לעד (שכן האיבר אינו "צומח" מחדש) אך בפועל יום התאונה הוא הקובע בעוד שהתגבשות הנזק עשויה להמשך זמן רב לאחר מכן.
אשר על כן הגעתי לכלל מסקנה כי תביעתו של התובע התיישנה.
עם זאת אתייחס בקצרה לטענה לפיה המקרה מתיישב עם הגדרת הפוליסה להתקף לב. הגדרת התקף הלב מצויה בסעיף 1ה. לפוליסה:
"התקף לב- אוטם שריר הלב היינו מוות של חלק משריר הלב עקב אי הספקת דם מספקת לאזור הרלבנטי
אבחנה של התקף לב תהא מבוססת על המדדים הבאים:
-הסטוריה של כאבי חזה האופיינים לאוטם שריר הלב.
-שינויים חדשים שחלו בא.ק.ג
-עליה של רמת האינזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים".
בכתב התביעה נטען כי יש לפרש את הוראות הפוליסה כך שנחוץ לפחות מדד אחד, אך לא שלושה במצטבר, כדי לאבחן התקף לב.
ב"כ התובע אף חזר על טענה זו בדיון שהתקיים ביום 10.6.12 עמ' 3 ש' 21:
" די בקיומו של קריטריון אחד".
בסיכומי התובע מוצעת פרשנות נוספת שלא בא זכרה בכתבי הטענות, שניתן לקבוע כי התקיים התקף לב אף ללא הסתמכות על מדד כלשהו.
טענה זו מהווה הרחבת חזית ומשכך אסורה.
ראה ע"א 546/04 עיריית ירושלים נ' שירותי בריאות כללית (פורסם בנבו 20.8.09)
"האיסור 'להרחיב חזית' עיקרו בכך שבעל דין אינו רשאי לחרוג מגדר המחלוקת, כפי שהוצבה בכתבי-הטענות, אלא אם כן נענה בית-המשפט לבקשתו לתקן את כתבי-טענותיו, או אם הצד שכנגד נתן לכך את הסכמתו, במפורש או מכללא" (ע"א 6799/02 משולם נ' בנק המזרחי המאוחד בע"מ-סניף בורסת היהלומים פ"ד נח (2) 145, פסקה 6 לפסק דינה של חברתי השופטת חיות (2003); וראו גם תקנה 415 לתקנות סדר הדין האזרחי ביחס להליך ערעור). הכלל האוסר על הרחבת חזית משקף עקרונות חשובים של ייעול הדיון וסופיות הדיון".
לפיכך, איני נדרש לטענה זו.
מטעם התובע העידו שני מומחים רפואיים, אחד, מומחה בתחום הביטוח – ד"ר פרישמן אשר עדותו אינה חשובה שכן הוא אינו קרדיולוג ואינו רופא הבודק ומטפל בחולים ועדותו רלבנטית רק לעניין פרשנות הפוליסה.
והשני פרופ' קפלנסקי שהינו קרדיולוג.
גם אם אאמץ את הפרשנות המרחיבה לפיה ניתן להסתפק במדד אחד כדי לקבוע שהתקיים התקף לב אזי עפ"י הגדרת הפוליסה לא התקיים התקף לב.
ודוק; המומחה הרפואי מטעם התובע, פרופ' קפלנסקי, אישר בחקירה הנגדית כי לא התרחש אפילו מדד וראה עמ' 10 ש' 9-10 לפרוטוקול הדיון מיום 12.9.13.
שני המדדים, שינויים חדשים שחלו בא.ק.ג. ועליה של רמת האינזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים, אינם רלבנטיים שכן לא התקיימו או לא נבדקו שכן הם נמצאים בעת התקף חריף ולא כבענייננו, שבו אובחן, אם בכלל, אוטם ישן.
אשר לכאבי חזה אופייניים, מצינו כבר בטופס הבדיקה שנרשם שסיבת ההפניה "כאבי חזה לא טיפוסיים".
טיפוסי ואופייני, ככל הנוגע לכאבי חזה, על פי שני המומחים, חד הם.
לא הוצגה היסטוריה של כאבי חזה אופייניים.
מן הבדיקה עולה שלא היו כאבים במהלך הבדיקה ושלא התגברו במאמץ (הבדיקה הופסקה בשל עייפות הנבדק).
לכך יש להוסיף ולהדגיש את אישור פרופ' קפלנסקי:
"ש. איזה מהמדדים התרחש באופן פוזיטיבי?
ת. אף אחד". (בעמוד 10 בשורות 9-10 לפרוטוקול הדיון מיום 12/9/13)
יוצא אפוא, כי לא התרחש התקף לב עפ"י הגדרת הפוליסה.
אני נכון לשער כי יתכן שהתובע עבר אוטם לב בעברו אך לא הוכח שאירע מקרה שעונה על הגדרת הפוליסה.
אשר על כן, התביעה נדחית."
