נטל ההוכחה לקיומו של פטור מאחריות המבטח

תק (הרצ') 629-09-13‏ נסים עובדיה נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: לתביעות קטנות בהרצליה

פסק הדין ניתן ביום: 25/2/2014

ע"י כבוד הרשם הבכיר: צחי אלמוג

עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את תביעת של המבוטח נגד חברת הביטוח ולחייב את החברה בתשלום של 30,000 ₪ בגין תגמולי ביטוח ועוגמת נפש, המגיעים לו לטענתו לפי ביטוח מחלות קשות המעניק סכום חד פעמי על סך 25,000 ₪ במקרה של גילוי מחלה מהרשימה המצויינת בפוליסה.

רקע: חברת הביטוח טעמה, כי המבוטח לא גילה לחברת הביטוח על מצבו הבריאותי,  ולו ידעה חברת הביטוח על כך היתה מסרבת כמבטחת סבירה להתקשרות בפוליסה בתנאים שבהם התקשרה עם המבוטח.

בית המשפט קיבל את התביעה

מתוך פסק הדין:

" שקלתי את טענות הצדדים ועיינתי במסמכים והגעתי למסקנה כי דין התביעה להתקבל.

הכלל לעניין נטלי ההוכחה בתביעות ביטוח הוא כי נטל השכנוע בדבר קרות מקרה הביטוח מוטל על המבוטח, בעוד שעל המבטחת, הטוענת לפטור, הנטל להוכיח קיומו של הפטור. מידת ההוכחה הנדרשת, מצד המבוטח והמבטחת כאחד, היא זו של מאזן ההסתברויות. כל צד צריך להרים את הנטל המוטל עליו באמצעי ההוכחה הקיימים במשפט האזרחי (ראו: י. אליאס, דיני ביטוח, לעיל, עמ' 661 - 663).

ראשית אתייחס לטענות הנתבעת בנוגע להפרת חובת הגילוי אודות מצבו הרפואי של התובע.

לאור האמור, יש להכריע בשאלות העולות מכך; הראשונה שבהן היא האם התובע עמד בחובת הגילוי הנדרשת ממנו, שכן אם הפר חובה זו והנתבעת זכאית לתרופות האמורות בסעיף 7 לחוק חוזה ביטוח, תשמ"א - 1981. במידה ויתברר כי התובע עמד בחובת הגילוי יש להמשיך ולבחון מהו המועד שבו התגלתה מחלתו, בזיקה להוראות הפוליסה.

חובת הגילוי בשלב הטרום חוזי נגזרת מהחובה הכללית לנהוג בדרך מקובלת ובתום לב במשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה. חובת הגילוי החלה במישור היחסים בין המבוטח למבטחת מוסדרת בסעיפים 6 – 8 לחוק חוזה ביטוח.  חובת הגילוי המוטלת על המבוטח קבועה בסעיף 6 לחוק:

(א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן - ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.

(ב) שאלה גורפת הכורכת ענינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה.

(ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה..."

סעיפים אלו לחוק חוזה הביטוח קובעים דין מיוחד לגבי חובת הגילוי המוטלת על המבוטח בשלב הטרום חוזי. חובת הגילוי חלה בשני מישורים, במישור הראשון היא אוסרת על מצג שווא ובמישור השני מחייבת גילוי יזום.  איסור מצג השווא, מטיל חובה על המבוטח להשיב לשאלות עליהן נשאל ע"י המבטחת תשובות מלאות וכנות ואילו חובת הגילוי היזום היא החובה המוטלת על המבוטח שלא להסתיר מהמבטח בכוונת מירמה, מידע בעניין מהותי (ראו: י. אליאס, ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט התשע"א – 2011, עמ' 79-83).

סעיף 6לחוק חוזה ביטוח מציב למעשה שלושה תנאים כדי שאי - הגילוי ייחשב כתשובה שאינה מלאה וכנה: א) הסתרת עניין המוגדר כ"מהותי"; ב) המבוטח יודע שהעניין אותו הסתיר הוא ענין מהותי; ג) ההסתרה על ידי המבוטח נעשתה בכוונת מרמה (ראו: ע"א 1845/80 סיני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מ"ז(5), 661, עמ' 671). הפסיקה קבעה כי החובה המוטלת על פי סעיף 6(ג), הינה חובה עצמאית ונוספת לזו הקבועה בסעיף 6(א). לאמור, המבוטח אינו רשאי להעלים בכוונת מרמה עניין מהותי, גם אם לא נשאל על כך מפורשות במסגרת הצעת הביטוח (ראו: ע"א 1530/02 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' יובלים אגודה שיתופית, פ"ד נח(6), 822 ,עמ' 834-835; וכן ע"א 282/89 - שמואל רוטנברג ואח' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ ואח', פ"ד מו(2), 339 , עמ' 354). המבחן לקיומו של התנאי הראשון הוא אובייקטיבי ונקבע על - פי קנה המידה של מבטח סביר. שני המבחנים האחרים הם סובייקטיביים וקשורים לשאלת מצבו הנפשי של המבוטח. סעיף 6(א) לחוק חוזה ביטוח אינו דורש מצב נפשי מסויים של המבוטח, אחת היא אם התשובה הלקויה נובעת מזדון, רשלנות או תום לב (ראה: י. אליאס, דיני ביטוח (מהדורה ראשונה, התשס"ב – 2002), עמ' 167).

חובת הגילוי של המבוטח קשורה רעיונית, במידת מה, גם לכלל היסודי בדיני ביטוח ולפיו חוזה לכיסוי מקרה ביטוח שבעת כריתת החוזה כבר קרה – בטל (ראו סעיף 16(א) לחוק). המבחן המכריע הוא "מבחן התגמולים", לאמור: האם בעת כריתת חוזה הביטוח כבר השתכללה זכותו של המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח. רק אם התשובה חיובית, בטל חוזה הביטוח.  הלכה כפי שנפסקה בבית המשפט העליון ולאחר מכן יושמה בבתי המשפט דלמטה היא שמבוטח שאינו יודע ואינו צריך לדעת כי בעת כריתת חוזה הביטוח מקרה הביטוח כבר קרה, יתגבר על טענת מבטח לפי סעיף 16(א) (ראו: ע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ. עזבון פיאמנטה). בזיקה לחובת הגילוי הקבועה בחוק, הרי שגם כאן המבחן הקובע הוא מבחן סובייקטיבי, לאמור: מה ידע המבוטח בפועל, ולא מה הוא אמור לדעת או יכול לדעת, או מה היתה מערכת הנסיבות הרפואית בעת הצטרפותו לביטוח. וכך הרי גם נקבע ביחס לחובת הגילוי, כאמור לעיל.

במקרה שלפנינו אין חולק כי התובע הצטרף לביטוח בריאות קבוצתי במסגרת הסתדרות המורים.  טרם הצטרפות לביטוח מולא שאלון בריאות טלפוני. במסגרת אותו שאלון הצהיר התובע על מצב בריאותו.  עיון מדוקדק בהצהרת הבריאות מעלה כי הנתבעת שאלה את התובע שאלות מספר אשר עליהן השיב הוא בשלילה. בשאלה מספר 3 להצהרת הבריאות נשאל התובע האם סבל ממחלה ממארת ב-5 השנים האחרונות. התובע השיב על כך בשלילה.

האם די היה בתשובותיו של התובע בהצהרת הבריאות כדי לצאת ידי חובת הגילוי הקבועה בסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח? כאמור, הנתבעת טוענת כי התובע לא עמד בחובת הגילוי שכן מבירור שערכה התובעת ועל פי מכתב של פרופ' שמעון בר מאיר, מומחה בגסטרואנטרולוגיה, עולה כי מחלת  הסרטן ממנה סבל התובע הייתה פעילה עובר לחתימת התובע על ההצהרה, למרות שהוא לא דיווח עליה.  כמו כן טענה הנתבעת כי התובע לא דיווח כי הינו חולה בצליאק. לטענת הנתבעת התובע סבל מאנמיה בתחילת 2011 ואובחן כחולה צליאק, הוא החל בדיאטה ללא גלוטן אולם האנמיה לא השתפרה ובחיפוש  אחר מקור נוסף לאנמיה אובחנה אדנוקרצינומה של המעי ההדק. לדעת פרופ' שמעון בר מאיר בעת שנעשתה האבחנה לצליאק בתחילת 2011 היה התובע עם אדנוקרצינומה וזו הסיבה שהאנמיה המשיכה.

למכתבו של פרופ' בר מאיר, שצורף לכתב ההגנה, קשה ליתן משקל של ממש:

ראשית, המכתב אינו ערוך כלל כחוות דעת כדין. אמנם, בית המשפט לתביעות קטנות אינו כבול בעניינים שבסדרי דין וראיות אולם אין הדבר אומר כי בית המשפט יפטור תמיד צד כלשהו מהצגת חוות דעת כדין. במיוחד אמור הדבר כאשר עסקינן בענייניים שבמומחיות ועוד יותר כאשר מדובר במומחיות שברפואה. אלו המקרים שבהם חוות דעת רפואית היא לעיתים הראיה היחידה והטובה ביותר המסייעת לבית המשפט להכריע. כמו כן ראוי שחברת ביטוח שהינה שחקן חוזר בבתי המשפט ומתדיינת מקצועית תתמוך טענותיה בחוות דעת כדין גם אם מדובר בבית משפט לתביעות קטנות.

שנית, פרופ' בר מאיר כלל לא בדק את התובע; שלישית, פרופ' בר מאיר לא מפרט כלל על מה הוא מבסס את המסד העובדתי של "חוות דעתו" לא כל שכן אין הוא מפרט מהו החומר הרפואי שעמד בפניו. רביעית, הפרופ' קובע כי להערכתו כבר בתחילת 2011 כאשר אובחן התובע כחולה בצליאק הוא כבר חלה בסרטן. דא עקא שהמומחה לא קבע (וייתכן שאינו יכול לקבוע) כי התובע אכן ידע כי הוא חולה בסרטן (להבדיל מצליאק), וכפועל יוצא מכך לא ניתן לקבוע כי התובע לא גילה זאת בעת ההצטרפות לביטוח; חמישית, הפרופ' קובע כי הסרטן הספציפי בו חלה התובע הינו סיבוך שכיח של מחלת הצליאק בשכיחות פי עשרה מאשר באוכלוסיה הרגילה. גם כאן, לא נאמר בחוות הדעת ואין להסיק ממנה כי התובע בכלל מודע לשכיחות אותה מתאר המומחה.

מדובר בעניין שבמומחיות גרידא.  קשה לקבל את טענת ההגנה של הנתבעת כי התובע ידע או אמור בכלל לדעת כי יש קשר בין מחלת הצליאק לבין סוג הסרטן בו לקה. מכאן שאין לצפות ממנו לקשור בין השניים או כי הוא ידע כי במועד ההצטרפות לביטוח המחלה כבר קיננה בגופו. לכן, מופרך יהא להסיק כי הוא לא עמד בחובת הגילוי ובודאי שאין לייחס לו כוונת מרמה. זאת ועוד: בהתאם לסיכום אשפוז של בית החולים איכילוב מיום 25.10.11, הרי שרק בתקופה האשפוז, בין 15 ל – 25 באותו חודש, אובחן הסרטן לאחר ביצוע הביופסיה, קרי מספר חודשים לאחר הצטרפותו של התובע לביטוח.

מקרה הביטוח ייגזר מהגדרתו הספציפית בכל פוליסה ופוליסה. במקרה זה, פרק י"ג לפוליסה, שכותרתו "גילוי מחלות קשות" מגדיר סרטן כ"נוכחות גידול של תאים ממאירים....".  מקרה הביטוח מוגדר כ"נוכחות". נוכחות המחלה אמנם יכולה להיות סמויה או נסתרת אולם בהקשר הלשוני – פרשני של הפוליסה, יש ליתן לה מובן תכליתי ולפיו הנוכחות היא פרי של גילוי (לאחר בדיקה או ניתוח, למשל) במיוחד כאשר מדובר באברים פנימיים בגוף. יש לראות את גילוי המחלה רק במועד שבו הופיעו הממצאים העובדתיים הרלוונטיים ולא מועד פרשנותם הרפואית, כפי שעשתה הנתבעת. במקרה זה, הגילוי היה רק במהלך אשפוזו של התובע בחודש אוקטובר 2011 בבית החולים איכילוב ועל כן רק מועד זה התגלה למבוטח כי הוא חולה, כמעט שנה לאחר הצטרפותו לביטוח.

כאמור לעיל, טענה הנתבעת כי פרטים המסוימים שהועלמו על ידי התובע מנעו ממנה לראות את התמונה הביטוחית הנכונה, לשקול את סיכוניה ולהחליט אם בכלל או באילו תנאים היא תכרות את חוזה הביטוח . לטענתה אף מבטח סביר לא היה מתקשר עם התובע באותו חוזה אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע על המצב לאמיתו.

טענות אלו של הנתבעת יש לדחות: על פי ניתוח הדברים שלעיל, נחה דעתי כי מתן תשובותיו של התובע לשאלות בהצהרת הבריאות והזכרת עברו הרפואי לא לוותה כלל בכוונת מרמה. התובע לטענתו פירט  כי הוא אלרגי לצליאק ואף טען כי החיתום הטלפוני נעשה בטלפון כך שלנתבעת יש אפשרות לבדוק האם נכון היה הדבר.  יתרה מכך הנתבעת מכוח היותה מבטחת ומודעת לסיכונים בביטוח,  יכולה היתה לשאול ולברר שאלות פרטניות יותר אשר יתכן והיו מסייעות לה להחליט האם מוכנה היא לבטח התובע, אך היא הסתפקה בשאלות שנשאלו בשאלון הבריאות הטלפוני. ודוק: הנתבעת היא חברת ביטוח מקצועית ומיומנת, וחזקה עליה כי השאלות המפורטות בשאלון הטלפוני הן הקרדינליות והקריטיות בעבורה כדי לשקול האם היא מוכנה לבטח את המועמד לביטוח אם לאו. אף אחת מהשאלות בשאלון אינה מתייחסת ספציפית למחלת הצליאק או למשהו הקרוב לליקוי או מחלה במערכת העיכול. הנתבעת גם לא הוכיחה כי לאור ההיסטוריה הרפואית של התובע טרם עשיית הביטוח היא היתה דוחה את קבלתו לביטוח ולא היה מתקבל לסוג ביטוח זה אף לא תמורת דמי ביטוח מרובים. על כן, אני דוחה את טענת הנתבעת כי התובע הפר את חובת הגילוי.

האם חל הסייג האמור בסעיף 2.1 לפרק ב' בפוליסה בדבר מצב רפואי קודם ?

בהתאם לתנאי הסעיף ולהוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004 יש צורך במספר תנאים מוקדמים לתחולת הסייג:

מערכת נסיבות רפואיות שאובחנה במבוטח לפני מועד ההצטרפות, להבדיל מגורמי סיכון או מחלות שכבר קיננו אצלו לפני מועד כריתת חוזה הביטוח אך טרם אובחנו במועד זה – במקרה זה, אובחן כי התובע היה חולה בצליאק ואנמיה. ממכתבו של פרופ' בר מאיר עולה כי הסרטן בו לקה התובע נחשב כסיבוך של מחלת הצליאק, וכי יש לראות בצליאק כגורם עיקרי להופעת הסרטן. מדברים אלו, ניתן ללמוד כי הצליאק נחשב כגורם סיכון, אמנם בשכיחות גבוהה, אך עדיין מדובר בגורם סיכון.  בנוסף, פרופ' בר מאיר מציין בסיפא לדבריו כי להערכתו בתחילת 2011 כאשר נעשתה האבחנה של הצליאק, היה התובע כבר חולה בסרטן. מדובר בהערכה שאינה מבוססת על בדיקת התובע ולא ידוע על סמך איזה בסיס רפואי עובדתי קבע זאת פרופ' בר מאיר ועל כן קיים קושי לקבל הערכה זו. בנוסף, אבחון הסרטן היה לאחר שהצטרף התובע לביטוח כלומר שלא ניתן לומר כי יש אבחנה רפואית לסרטן (להבדל מגורם סיכון) עוד טרם ההצטרפות לביטוח.

אבחנה רפואית מתועדת או תהליך רפואי שהחל בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח – לפי סיכום האשפוז מיום 25.10.11 הרי שכחצי שנה לפני כן התגלה כי התובע סובל מצליאק ומאנמיה. לפי מכתבו של פרופ' בר מאיר הרי שהוא בדעה כי האבחון של הצליאק היה בתחילת שנת 2011. משמע, ניתן לומר כי האבחון הרפואי היה בסביבות חודש אפריל 2011, כלומר לאחר שהצטרף התובע (1.1.11) לביטוח ולכן אין מדובר בהגדרת "מצב רפואי קודם" כמובנו בתקנות. 

כאן המקום לציין כי במקום אחר בסיכום האשפוז נקבע כי כבר בחודש אוקטובר 2010 נעשתה אבחנה של הצליאק. הנתבעת טענה בכתב ההגנה כי למעשה הליך אבחנת מחלת הסרטן החל במועד זה, טרם ההצטרפות התובע לביטוח,  כאשר האבחנה הסופית היתה  באוקטובר 2011. אין בידי לקבל טענה זו. בשום מקום בחומר שהוצג לבית המשפט לא נקבע כי באוקטובר 2010 התגלה סרטן אצל התובע, להבדיל מצליאק. נהפוך הוא, רק בעת אשפוזו באוקטובר 2011 התגלתה המחלה.

בהתאם לתקנות הנ"ל, הסייג בדבר מצב רפואי קודם מתייחס למקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר אירע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג. הנתבעת לא השכילה להוכיח במידה מספקת את הקשר המוצק בין הצליאק והאנמיה לבין הופעת הסרטן, ולכך התייחסתי לעיל, לרבות הבעייתיות במשקל שיש ליתן למכתבו של פרופ' בר מאיר.  מכאן, שאין הנתבעת יכולה להסתמך על הסייג האמור."