החישוב הנכון של שיעור הנכות בפוליסת ביטוח

תא (מרכז) 5625-08-07‏ ‏ יעקב אביעד נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: המחוזי מרכז-לוד

פסק הדין ניתן ביום: 27/2/2014

ע"י כבוד השופטת: א. דודקביץ

עניינו של פסק הדין: כיצד יש לחשב את שיעור הנכות במקרה של נכות חלקית מתאונה?

רקע: מודבר בשלוש תובענות ייצוגיות שעניינן חישוב תגמולי ביטוח עפ"י פוליסות לביטוח נכות תאונתית במקרים של נכות חלקית עקב תאונה.

בית המשפט המחוזי קיבל את התביעה

מתוך פסק הדין:

"... הסכום שמשלמות הנתבעות הוא תולדה של נוסחה מורכבת שכוללת מקדם הפחתה, שבא להתאים בין שיעורי הנכות הקבועים בפוליסה לעניין אבדן מלא של איברים שנפגעו לבין שיעורי הנכות הקבועים לגבי אותם איברים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956 (להלן: "תקנות המל"ל"). התוצאה שהתקבלה בסופו של דבר לא הייתה אפוא מכפלת הנכות שנקבעה למבוטח בסכום הביטוח המלא הנקוב בפוליסה אלא סכום קטן יותר בעקבות הפעלת אותה נוסחה..."

 " נסכם עד כה- עילות התביעה רובן ככולן סובבות סביב התביעה לתשלום מלוא תגמולי הביטוח, גם אם הן לקוחות מדיני החוזים, מדיני הנזיקין או מדיני עשיית עושר ולא במשפט. על תביעות אלו, שהן מכוח הפוליסות ושנתבקש בהן, כאמור, סעד של תשלום תגמולי ביטוח, יחולו דיני הביטוח, לרבות תקופת ההתיישנות המיוחדת שבחוק חוזה הביטוח, קרי בת שלוש שנים.

...

בכל הנוגע למועד שבו מתחיל מרוץ ההתיישנות נשים פעמינו שוב אל סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, שקובע שמרוץ ההתיישנות מתחיל ביום קרות מקרה הביטוח. הסעיף אינו מבחין בין הגשת תביעה על מלוא הסכום או חלקו. בהקשר זה קבע בית המשפט העליון בדעת הרוב בפרשת אמיתי, שהמועד הקובע לעניין תחילת מרוץ ההתיישנות הוא מועד אירוע התאונה ולא מועד התגבשות הנכות הצמיתה. קרי, משנפגע המבוטח בתאונה, שוב אין להמתין להתגבשות מלוא הנזק (שם: קביעת הנכות הצמיתה) כדי שיתחיל מרוץ ההתיישנות. הלכה זו, שנקבעה בפרשת אמיתי, היא ההלכה המנחה והמחייבת. משכך, צודקות הנתבעות בטענותיהן שעילות התביעה לא קמו במועד התשלום החלקי, אלא כבר במועד התאונה. למותר לציין שפרשת אמיתי רלוונטית לענייננו מאחר שכפי שקבעתי, כאמור לעיל, עילות התביעה סבות כולן סביב התביעה לתשלום תגמולי הביטוח.

עוד יש להתייחס בסוגיה זו לטענת התובעים בסיכומי התשובה שם הפנו התובעים להחלטתו של כב' השופטת גרוסקופף בפרשת מוסאי, שהוזכרה לעיל, ואולם אין הנדון דומה לראיה. בפרשת מוסאי התייחס כב' השופט גרוסקופף למצבים שבהם חברת הביטוח מקבלת דרישת תשלום ומודה בחבותה, או אז ייתכן ויחול סעיף 9 לחוק ההתיישנות, אך לא כך בענייננו, כאמור לעיל.    

...

לנוכח כל האמור לעיל, סבורה אני שבמקרה דנן יש להחיל את תקופת ההתיישנות המקוצרת שבחוק חוזה הביטוח ולקבוע שתחילתה של תקופת ההתיישנות ביום מקרה הביטוח, דהיינו, במועד התאונה שאירעה לכל מבוטח של הנתבעות במשך שלוש השנים שקדמו להגשת הבקשות המקוריות לאישור התובענות הייצוגיות, בהתאם לסעיף 26 לחוק תובענות ייצוגיות. "

"כאמור לעיל, מסקנתי מכל האמור לעיל היא שהליכי הפיקוח לא ייתרו והם אינם מייתרים את ההליך המשפטי, כפי שהבהיר גם המפקח. ההליכים שנקט המפקח הם במישור מקביל, אך לא חופף לגמרי להליך דכאן וניסיון הנתבעות למנוע החלת ההליך המשפטי על אותם מבוטחים שלגביהם הופעלו ההכרעה או ההסדר היא נואלת דווקא משום שהן עצמן לא קיימו החלטת המפקח. גם ניסיון הנתבעות להיתלות בעניין ע"א 4065/03 טרוים נ' בנק לאומי לישראל בע"מ (12.10.04), אינו מסייע להן. באותו מקרה נדחתה בקשת האישור ומשום כך הורה המפקח על השבה. זאת בניגוד למקרה דנן, שבו התקבלה בקשת האישור וטרם הושבו הכספים בפועל. "

"לסיכום- הקבוצה המוגדרת היא קבוצת המבוטחים שרכשו פוליסה לנכות תאונתית של הנתבעות, שבמועד הגשת הבקשות המקוריות לאישור התובענות כייצוגיות, טרם חלפו שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח, דהיינו, ממועד קרות התאונה, ושקיבלו תגמולי ביטוח שאינם שווים למכפלת הנכות החלקית והצמיתה בסכום הביטוח המקסימאלי, ולרבות כל מי שעילתו נוצרה כאמור עד מתן פסק דיני זה וזאת גם אם קיבלו תגמולי ביטוח מכוח הכרעת המפקח ואף אם חתמו על כתב ויתור או על הסכם פשרה ובלבד שכתב הוויתור או הסכם הפשרה לא התייחס במפורש לתביעה זו תוך ויתור על זכותו של המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח למרות פסק הדין, כאמור לעיל. "

"תנאי לחיוב בתשלום הריבית המיוחדת הוא אי תשלום תגמולים שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב. מדובר במבחן אובייקטיבי, שנמדד לפי "המבטח הסביר", כאשר תום ליבו של המבטח נבחן על פי כלל נסיבות העניין (ראו: אליאס, בעמ' 563-561). לאורך השנים נעשה שימוש בסעיף זה במשורה, ורק כאשר חברת הביטוח עשתה שימוש לרעה בהליך המשפטי כדי לעכב את התשלום, נקטה בהליכי סרק וסירבה לשלם את תגמולי הביטוח מסיבה בלתי עניינית ושלא בתום לב (ראו: אליאס, בעמ' 558; ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר, פ"ד מט(2) 749 (1995); רע"א 2244/04 ר.ד. משקאות גורמה נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (11.12.04);רע"א 3121/04 עברוני נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (17.5.05)).

יפים לעניין זה דברי בית המשפט העליון בעניין רע"א 2244/04 ר.ד משקאות גורמה בע"מ נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, בפסקה 6 להחלטת כב' השופטת פרוקצ'יה (11.12.04), שם נאמר כך:

"תום לבה של החברה המבטחת נבחן על פי כלל הנסיבות האופפות את הענין, והתנהגותו של המבוטח עשויה להוות מרכיב במערכת נסיבות זו, אולם לא בהכרח מרכיב מרכזי ומכריע לענין זה. הריבית המיוחדת נושאת אופי של סנקציה אשר יש לנקוט הקפדה יתירה בטרם תוטל על המבטח, ויש להותירה לאותם מקרים מיוחדים ונדירים בהם הוכח באופן ברור חוסר תום לבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו, אף שעל פי מבחני תום הלב החיוב לשלם את תגמולי הביטוח לא אמור היה להיות שנוי במחלוקת באופן אמיתי."

במקרה דנן, סבורה אני שאין מקום לעשות שימוש בסמכות שהוקנתה לבית המשפט בחוק חוזה הביטוח ולחייב את הנתבעות לשלם לתובעים ריבית מיוחדת. בין הצדדים נתגלעה מחלוקת של ממש על פרשנות הפוליסות לאחר שהיו גם מספר בתי משפט שצידדו בעמדת הנתבעות. המחלוקת באה על פתרונה בפסק הדין בערעור ביום 5.7.12. יחד עם זאת, פסק דין זה לא סיים לגמרי את ההליך הייצוגי, והוא הותיר בצריך בירור מספר טענות, כמפורט בפסק דיני זה, בהן נדרשתי להכריע. לנוכח דברים אלו נראה שמדובר במחלוקת לגיטימית ולא מצאתי שהנתבעות נהגו בחוסר תום לב בעניין זה במידה כזו שמצדיקה מתן סעד חריג זה. "

" ושוב- אין עורר כעת שהנתבעות שילמו למבוטחיהם (ולרבות התובעים דכאן) תגמולי ביטוח מופחתים בהתאם לנוסחה שפיתחו ואין עורר עוד שעליהן להשיב לכל המבוטחים את ההפרש שבין התגמולים ששילמו לבין התגמולים שמגיעים להם כמכפלת הנכות שנקבעה בסכום הביטוח המלא. מכאן שהתביעות הוכחו וטענותיהן של הנתבעות מוטב שלא נטענו משנטענו.

בענייננו, למרות שבהליך דנן לא נקבעו הגודל המדויק של הקבוצה וכן היקפי הנזק המדויקים, לאחר שהנתבעות חזרו וטענו שהן אינן יודעות מהו היקף תגמולי הביטוח מושא התובענות בשלב זה בו טרם ניתנה הכרעה בהליך כאמור, הרי שאין הכרח לקיים הליך הוכחות פרטני, שבו כל אחד מחברי הקבוצה יוכיח הסכום שמגיע לו, כאמור. במקרה דנן הוריתי על השבת תגמולי הביטוח לחברי הקבוצה שתביעותיהם טרם התיישנו בהתאם לסעד שנתבע. מדובר אפוא בפסק דין אופרטיבי, שיש לבצעו בהתאם לנתונים הברורים שמצויים בידי הנתבעות. "

"הנתבעות יערכו רשימה נפרדת, שבה יתייחסו לאותם מבוטחים שקיבלו תגמולי ביטוח מלאים בעקבות ההכרעה או טיוטת ההכרעה של המפקח על הביטוח (להלן: "הרשימה הנפרדת").

בתוך 30 יום ממסירת כל הרשימות ישלמו הנתבעות לחברי הקבוצה את תגמולי הביטוח שמגיעים להם בהתאם להוראות פסק הדין.

כל הרשימות יועברו לבדיקתו של הממונה, שיבחןאתאופןביצועפסקהדיןלפיתיעודשימציאו לו הנתבעות."

"במקרה דנן הסעד שנפסק הוא הסעד שנדרש בתובענות, אך הצדדים לא נאלצו לנהל את ההליך כולו, לאחר שוויתרו על חקירת המצהירים וסיכמו טענותיהם בשאלות המשפטיות. יחד עם זאת, הצדדים ניהלו את הדיון בבקשות האישור, הגישו בקשות ערעור לבית המשפט העליון ולמרות קביעתו הנחרצת של זה האחרון, לא הגיעו הצדדים לפשרה מוסכמת. גם טענת הנתבעות שניתן להניח שחברי הקבוצה היו מקבלים את הסעד הנתבע בתובענות גם לולא הגשתן, מוטב שלא נטענה משנטענה, מאחר שהוכח שאביעד היה בין שני המתלוננים שהביאו לבירור המפקח ובהמשך- להכרעתו. יתרה מזאת, התברר שעד ליום מתן פסק הדין אוחזות רוב הנתבעות בקרנות המזבח ומסרבות לשלם תגמולי ביטוח למבוטחיהן בהתאם לפסיקת בית המשפט העליון בטענה שההליך עוד לא הסתיים.

בהתחשב בכך וכן בהתחשב בכל השיקולים האמורים לעיל, לרבות הכרעות המפקח ועמדת המפקח, לפיה יש לשלם את מלוא תגמולי הביטוח ולא לנכות מהם את שכר הטרחה (עמ' 74 לפרו' בשו' 15), אני מעמידה את הגמול לכל אחד מהתובעים בסך של 200,000 ₪.

לגבי שכר טרחתו של ב"כ התובעים אני רואה לנכון להבחין בין מבוטחים של הפניקס וכן מבוטחים של מנורה ושל מגדל, שלא קיבלו את מלוא המגיע להם למרות הכרעת המפקח. לגבי כל אותם חברי הקבוצה הנ"ל יעמוד שכר טרחתו של ב"כ התובעים על 10% מהסכום הכולל שישלמו הנתבעות (כל נתבעת לפי חלקה) והוא ישולם מעבר לתגמולי הביטוח שישולמו לחברי הקבוצה.

בכל הנוגע לאותם מבוטחים חברי הקבוצה, שקיבלו או שיקבלו את ההשלמה לתגמולי הביטוח המלאים בעקבות הכרעת המפקח ושפרטיהם יפורטו ברשימה הנפרדת, כאמור, אני מעמידה את שכר טרחת ב"כ התובעים על 3% מתגמולי הביטוח ששילמו הנתבעות לאותם מבוטחים, וזאת בשל תרומתם החלקית של התובעים הייצוגיים גם להליך שהתנהל לפני המפקח, כאמור לעיל. גם שכר הטרחה הזה ישולם ע"י הנתבעות מעבר לתגמולי הביטוח  (ולא מתוכם).

את שכר הטרחה של ב"כ התובעים תשלם כל אחת מהנתבעות בנפרד עפ"י החיוב הכולל שבו תחויב לשאת עפ"י פסק דיני זה. שכר הטרחה והגמול ישולמו עם מסירת הדו"ח בדבר ביצוע התשלום לחברי הקבוצה."