ניתן להוסיף נימוק מרמה למכתב הדחייה

תא (ראשל"צ) 39585-02-13‏ הכשרה חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח משה אליאסיאן ז"ל ואח'

בית המשפט: השלום בראשון לציון

ההחלטה ניתנה ביום: 11/5/2014

על ידי כב' השופטת: מיכל עמית - אניסמן

עניינה של ההחלטה: האם יש לקבל את בקשתה של חברת ביטוח להוסיף נימוקים מעבר לנימוקי דחיית הכיסוי הביטוחי, המנויים במכתב הדחייה מטעם חברת הביטוח?

ביהמ"ש קיבל את הבקשה בחלקה.

מתוך ההחלטה:

"הנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 קובעות, כי מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו, ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה. ביום 29.5.02 יצאה הנחייה נוספת של המפקח על הביטוח, ולפיה חברת הביטוח תהא רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבטח בהזדמנות הראשונה, מקום שבו מדובר בעובדות או בנסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או במקרים שבהם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד שבו דחתה את התביעה (להלן: "הנחיית המפקח") [ראו בעניין זה ת.א. (מחוזי מרכז) 38631-04-13 דוד אייש נ' אליהו חב' לביטוח בע"מ (פורסם בנבו)].

בבש"א 12838/02 הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ (פורסם בנבו) נקבע, כאמור להלן:

"מבלי לנסות לקבוע רשימת מקרים סגורה, נראה לי, כי בשני המקרים הבאים יהיה קשה להחיל את הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקח על הביטוח:

(א)        מקרה בו מדובר בעובדה, שנודעה למבטח לאחר שהמבטח דחה את תביעת המבוטח, והמבטח לא יכול היה לדעת העובדה שנתגלתה עת פעל לבירור חבותו;

(ב)        מקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקח על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח.

... כמו כן, אין לדעתי מקום להפעיל את הסנקציה שבהנחיית המפקחת על הביטוח כאשר מדובר בתניה המחריגה את הכיסוי הביטוחי, וזאת כאשר קיום התניה ברור וגלוי גם למבוטח. הטעם לכך הוא, שהפעלת הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקחת, על סיכון, שבחוזה הביטוח הוסכם לגביו שלא יהיה מבוטח, תרחיב את מסגרת החוזה ותעניק למבוטח כיסוי ביטוחי שאינו זכאי לקבל על פי חוזה הביטוח"

ובהמשך -

"נראה, כי כל העובדות הנוגעות לטענה שהנתבעת מבקשת לתקן בכתב הגנתה היו ידועות לנתבעת בעת שדחתה את תביעת התובעת לתגמולי הביטוח. העובדה שמדובר בכותנה שכבר נקטפה הייתה ידועה וגלויה לעיני השמאי שהנתבעת מינתה לבדוק את הנזק... ואף תנית הפטור בחוזה הביטוח עליה מבקשת הנתבעת לסמוך את טענתה, בדבר החרגת הכיסוי ליבול הכותנה שניזוק, הייתה ידועה לנתבעת. מחד גיסא, לא הייתה אפוא מניעה שהנתבעת תפרט טענתה בדבר החרגת הכיסוי ליבול הכותנה בשעה שדחתה את תביעת התובעת לתגמולי הביטוח, מאידך גיסא, אותן עובדות עצמן היו מצויות אף בידיעת התובעת, או לפחות אמורות היו להיות בידיעתה, עת הגישה תביעתה לתגמולי הביטוח. עם כל הרצון להגן על עניינים של המבוטחים, עדיין ניתן לדרוש מהם כי יבחנו את זכויותיהם לפני הגשת תביעותיהם לחברות הביטוח, ולא יתבעו לעצמם תגמולי ביטוח עבור סיכונים שהוחרגו מלכתחילה. על כן... במקרה שלפני הנני סבור שאין להפעיל הסנקציה הקבועה בהנחיית המפקחת על הביטוח, באשר יהיה בכך לכאורה, להרחיב את מסגרת הביטוח אל מעבר למסגרת שהצדדים הסכימו לה בעת כריתת חוזה הביטוח" [ההדגשה אינה במקור].

בבר"ע (מחוזי חיפה) 1636/04 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' ד.ס.א.ל מרחבים חברה לעבודות עפר בע"מ (פורסם בנבו) קבע בית המשפט, כי גם במקרה בו מדובר בטענת תרמית, לא תחול הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקח על הביטוח, וכאמור להלן:

"המבקשת טענה בבקשה, כי נסיבות המקרה נופלות בגדר החריג השני – כאשר תביעה שנולדה עקב מרמה אינה בגדר הסיכון המכוסה במסגרת הפוליסה... על מהותה של התרמית עמד כבוד הנשיא ברק בע"א 3441/01 פלוני ואח' נ' פלונית ואח' [פורסם בנבו] תק-על 2004(1) 452, עמ' 458: "עקרון יסוד של שיטת המשפט שלנו הינו כי אין אדם נהנה מפרי עוולתו ... מעקרון יסוד זה נגזר הכלל המקובל בשיטות משפט רבות... המרמה מבטלת את הכול... בנסיבות שכאלה, ולאור מהות הטענה, ברי, כי אין מקום לחסום דרכה של המבקשת להעלותה בכתב הגנתה, גם אם לא נטענה בתגובת המבקשת לדרישת המשיבה... אוסיף ואציין, כי גם כבוד השופט כהן קבע במפורש, כי המקרים שפרט אינם מהווים רשימה סגורה והרציו להחלטתו – לפיו המבוטח עצמו יודע אותן עובדות שנטענו על ידי המבטחת ואינו יכול להנות ממה שאינו זכאי לו בדין – יפה גם בענייננו...".

ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין (פורסם בנבו), אזכר בית המשפט העליון את ההלכה שנקבעה בהלכת מנורה שלעיל, במסגרתה ניתנה למבטחת אפשרות להוסיף טענה, לפיה התביעה נולדה עקב מרמה של המבוטח, הגם שטענה זו לא הועלתה במכתב הדחייה מטעמה. בית המשפט העליון הוסיף וקבע כי:

"... אף לענייננו שלנו קיימים איזונים: ראשית, ההנחיות צודקות; אין הן מונעות מחברות הביטוח לטעון כל טענה ובלבד שיפרטוה כדבעי במועד בפני המבוטח. באיזון שבין המשאלה ל"שמירת זכויות" לטענות נוספות מצד חברת הביטוח לבין הפרשי הכוחות בין הצדדים שביסוד המדיניות כאמור, ידה של ההנחיה על העליונה. שנית, ייתכנו נסיבות – אם גם חריגות – שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח – התובע, כבפרשת מנורה הנזכרת, ואין מקום לקבוע רשימה סגורה. זאת, בנוסף לסייגים שבהנחיית המפקח מיום 23.5.02 כאמור. מכל מקום, ראוי שנסיבות אלו יפורשו בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח. במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות וציניות, ובכך יינטל עיקר העוקץ מן הטענה" [ההדגשה אינה במקור].

בהסתמך על ההלכות שלעיל, בע"א (מחוזי – ת"א) 4005/07 נץ הראל בע"מ נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם בנבו) נקבע, כאמור להלן:

"במקרה שבפנינו, אני סבור כי כאשר הוכח בראיות חד משמעיות, כי המערערות ידעו על כך שהרכב הושכר לקטין שאינו בעל רישיון נהיגה תקף, אני סבור כי מדובר בנסיבות חריגות שבהן ניתן לסטות מההנחיה של המפקח על הביטוח, גם אם האמור במכתב הדחייה לא כלל זאת ובית המשפט לא צריך להתעלם מהתנהגות כה חמורה של המערערות ולתת לה הכשר עקב כך" [ראו בעניין זה גם ת.א. (מחוזי-מרכז) 5005-08-07 קונדיטוריה מונקו בע"מ (בפירוק) נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם בנבו)].

מהאמור לעיל עולה, כי הפסיקה קבעה כי יש ליתן תוקף להנחיות האמורות של המפקח על הביטוח ולהפעיל את הסנקציה שנקבעה, למעט במקרים חריגים, ובין היתר, כאשר מדובר בעובדה שנודעה למבטח לאחר שהמבטח דחה את תביעת המבוטח, והמבטח לא יכול היה לדעת העובדה שנתגלתה עת פעל לבירור חבותו, בתביעה שנולדה עקב מרמה, אשר ממילא אינה בגדר הסיכון המכוסה במסגרת הפוליסה ובנסיבות בהן הצדק זועק כנגד יישום ההנחיות (אין זו רשימה סגורה).

בענייננו, מצאתי, כי אין לקבל טענת המבקשת בדבר המניעה בבירור העובדות לאשורן בשל ניגוד עניינים בינה לבין סוכנות הביטוח ואין מדובר במצב בו המבקשת לא יכולה הייתה לדעת עובדות אלו לאשורן, עת פעלה לבירור חבותה.

יחד עם זאת, בהתאם להלכה הפסוקה, אין לחסום דרכה של מבטחת להעלות טענת מרמה גם אם היא לא נטענה בהודעת הדחייה. סייג זה לחובת המבטחת להעלות את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה נובע מעיקרון היסוד של שיטתנו המשפטית, לפיו אין אדם נהנה מפרי עוולתו. כך אף בענייננו, עת משמעות חסימת דרכה של המבקשת מהעלאת טענת המרמה והפרת חובת הגילוי בתביעה לתגמולים, משמעה הרחבת הכיסוי הביטוחי על סיכון שמלכתחילה לא היה מבוטח על-פי פוליסת הביטוח.

כך, מעיון ברשימה לפוליסת הביטוח עולה, כי עיסוקו המוצהר של המבוטח הינו - "הפעלת ילדים ומבוגרים, מתנפחים, מתקני שעשועים, הפקת אירועים, רכיבה על סוסים וחמורים רתומים לעגלות, בריכת השתכשכות, ארגון ימי הולדת ומסיבות, דוכני מזון". הא ותו לא. מכאן, שככל שיקבע כי בפועל הופעל במקום פארק מים, הרי שהסיכונים בגין הפעלתו, אינם מבוטחים על פי פוליסה זו.

חוזה הביטוח, ככל חוזה, מכפיף את הצדדים לתנאיו, סייגיו והוראותיו ואין באי העלאת הטענות כאמור במסגרת מכתב הדחייה כדי להרחיב הכיסוי הביטוחי מעבר לסיכונים כמפורט בפוליסה (העתק הרשימה צורף לכתב ההגנה להודעת צד ג' שהוגש מטעם המבקשת וסוכנות הביטוח). כך גם יש לבחון באם הופרה חובת הגילוי בשלב המו"מ לרכישת הפוליסה.

מכאן מצאתי לקבוע, כי אין לחסום דרכה של המבקשת מלהעלות הנימוק של תרמית והפרת חובת הגילוי, וטענה זו תתברר לגופו של עניין בשלב ההוכחות.

למען הסר ספק, אציין, כי נסיבות העניין ברע"א (מחוזי – מרכז) 38631-04-13 שלעיל, שם נעתר בית המשפט לבקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנת המבטחת, שונות מנסיבות העניין שלפניי. באותו עניין, טענה המבטחת, כי בעת הגשת הצעת הביטוח, העלים המבוטח את היקף עסקיו במקום, ובכך לא גילה את מלוא היקף הסיכון הטמון בהפעלת המקום ובאירוח אורחים בנכס האמור. שם, במכתב הדחייה מטעם המבטחת צוין מפורשות, כי כל הבדיקות המעמיקות הנדרשות לבירור החבות, כבר נעשו וממילא האחרונה לא העלתה הטענה, לפיה העובדות לאשורן נודעו לה לאחר כתיבת מכתב הדחייה.

לעומת זאת, בענייננו, צוין במכתב הדחייה מפורשות, כי בהעדר דיווח בסמוך לקרות התאונה או תוך זמן סביר אחריו, נגרם למבקשת נזק ראייתי ממשי, כאשר פני המקום שונו והמקום נסגר מיד לאחר התאונה והיא שומרת על זכותה על פי הפוליסה או על פי הדין, ככל שתתגלנה עובדות נוספות או חדשות.

כמו כן, שם, המבטחת לא העלתה טענת מרמה ואף לא טענה, כי העובדות שפורטו בהצעת הביטוח עוגנו ברשימת הפוליסה או שהן זכו להבלטה בצורה זו או אחרת, בעוד שבענייננו המבקשת טוענת, כי מדובר בתרמית וכי עיסוקם המוצהר של המבוטחים, כפי שדווח על ידם, במרמה ותוך הפרת חובת הגילוי, בשלב המו"מ לרכישת הפוליסה, עוגן ברשימת הפוליסה.   

באשר לנימוק של העדר שיתוף פעולה מצד המשיבים 4-7, מצאתי לקבוע, כי אין להתיר העלאת נימוק זה, שעה שאין מדובר בעובדה, שנודעה למבקשת, לאחר שהיא דחתה את התביעה לתגמולי הביטוח, שכן ברור הוא, כי שיתוף פעולה כאמור נדרש לצורך בירור סוגיית הכיסוי הביטוחי עוד בטרם כתיבת מכתב הדחייה. כמו כן, לא מצאתי, כי נימוק זה חוסה בגדר החריגים הנוספים.

סוף דבר – הנני מתירה למבקשת להעלות הנימוק הנוסף של תרמית והפרת חובת הגילוי למכתב הדחייה מטעמה."